rspНаучно-практическая ревматологияRheumatology Science and Practice1995-44841995-4492IMA-PRESS, LLC10.14412/1995-4484-2018-117-122rsp-2509Research ArticleКЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕCLINICAL OBSERVATIONSОдномоментная стартовая тройная терапия легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системной склеродермией: описание случаяUP-FRONT TRIPLE COMBINATION THERAPY FOR PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH SYSTEMIC SCLEROSIS: A CASE REPORTВолковА. В.VolkovA. V.

Москва.

Moscow.

sandyvlk@yahoo.comЮдкинаН. Н.YudkinaN. N.

Москва.

Moscow.

НиколаеваЕ. В.NikolaevaE. V.

Москва.

Moscow.

КурмуковИ. А.KurmukovI. A.

Москва.

Moscow.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.Насоновой».РоссияV.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology.Russian Federation201804032018561117122Copyright © Волков А.В., Юдкина Н.Н., Николаева Е.В., Курмуков И.А., 20182018Волков А.В., Юдкина Н.Н., Николаева Е.В., Курмуков И.А.Volkov A.V., Yudkina N.N., Nikolaeva E.V., Kurmukov I.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2509

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – прогрессирующая и необратимая болезнь, характеризующаяся неуклонным увеличением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Внедрение в широкую практику современных ЛАГ-специфических препаратов не решило проблемы курабельности тяжелых пациентов с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией (ССД). Согласно данным клинических исследований, 1, 2 и 3-летняя выживаемость составляет 77; 46 и 33% соответственно. Накапливаются аргументы в пользу стартовой трехкомпонентной ЛАГ-специфической терапии, существенно улучшающей прогноз этой критической группы пациентов. Представлено первое в России клиническое наблюдение успешного применения одномоментной стартовой тройной терапии у молодой больной ССД с ЛАГ, диагностированной в IV функциональном классе (ФК). Уже через 2 нед от начала терапии отмечалось улучшение клинических, лабораторных и гемодинамических показателей. В процессе 30-месячной терапии достигнут реверс ФК с IV до II, купированы признаки правожелудочковой недостаточности, произошла субнормализация гемодинамических показателей, включая снижение давления в правом предсердии до 4 мм рт. ст., среднего давления в легочной артерии – до 26 мм рт. ст., легочного сосудистого сопротивления – до 2,2 ед. Вуда, увеличение сердечного выброса до 7,4 л/мин, несмотря на сохранение повышенного уровня мочевой кислоты (432 мкмоль/л). Интригующей особенностью случая является отсутствие на этом фоне положительной динамки исходно критически низких показателей диффузионной способности легких, которая с 17% возросла лишь до 22%. Данное клиническое наблюдение демонстрирует прогностические возможности стартовой трехкомпонентной терапии тяжелых форм ЛАГ, ассоциированной с ССД.

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a progressive and irreversible disease characterized by a steady increase in pulmonary vascular resistance (PVR) and death. Introduction of current PAH-specific drugs has not solved the problem of follow-up of critical patients with PAH associated with systemic sclerosis (SSc). Clinical trials have shown that 1-, 2- and 3-year survival rates are 77, 46, and 33%, respectively. Arguments in favor of starting triple PAH-specific therapy that substantially improves the prognosis of this critical group of patients are being accumulated. The paper describes Russia’s first clinical case of successful up-front triple combination therapy (iloprost, bosentan and sildenafil) in a 40 year old female with SSc and diagnosed functional class (FC) IV PAH. There were clinical, laboratory, and hemodynamic improvements already at 2 weeks after therapy initiation. Thirty-month therapy resulted in a reversal of FC from IV to II, relieved the signs of right ventricular failure, complete right ventricular reverse remodeling and subnormalization of hemodynamic parameters. Hemodynamic improvement including reductions in right atrial pressure to 4 mm Hg, mean pulmonary arterial pressure to 26 mm Hg, and PVR to 2.2 Wood units and an increase in cardiac output up to 7.4 l/min, despite preserved elevated uric acid levels (432 μmol/l). The intriguing feature of this case is critically low values of % predicted/carbon monoxide lung diffusion capacity, which rose from 17% to only 22%, in the presence of positive changes. This clinical case demonstrates the predictive capabilities of up-front triple combination therapy for severe PAH associated with SSc.

системная склеродермиялегочная артериальная гипертензияилопростбозентанамбризентансилденафилвыживаемостьдиффузионная способность легкихsystemic sclerosispulmonary arterial hypertensioniloprostbosentanambrisentansildenafilsurvivallung diffusion capacityReferencesHumbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):142536. doi: 10.1056/NEJMra040291Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):142536. doi: 10.1056/NEJMra040291Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation. 2010;122:156-63. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911818Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation. 2010;122:156-63. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911818Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:S40-S47. doi: 10.1016/j.jacc.2004.02.032Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:S40-S47. doi: 10.1016/j.jacc.2004.02.032Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30:2493-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehp297Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30:2493-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehp297Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):780-8. doi: 10.1016/S0735-1097(02)02012-0Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):780-8. doi: 10.1016/S0735-1097(02)02012-0Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000 Mar 21;132(6):425-34. doi: 10.7326/0003-4819132-6-200003210-00027Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000 Mar 21;132(6):425-34. doi: 10.7326/0003-4819132-6-200003210-00027Hoeper MM, Gall H, Seyfarth HJ, et al. Long-term outcome with intravenous iloprost in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):132-7. doi: 10.1183/09031936.00130408Hoeper MM, Gall H, Seyfarth HJ, et al. Long-term outcome with intravenous iloprost in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):132-7. doi: 10.1183/09031936.00130408Knudsen L, Schurawlew A, Nickel N, et al. Long-term effects of intravenous iloprost in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension deteriorating on non-parenteral therapy. BMC Pulm Med. 2011 Dec 1;11:56. doi: 10.1186/1471-2466-11-56Knudsen L, Schurawlew A, Nickel N, et al. Long-term effects of intravenous iloprost in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension deteriorating on non-parenteral therapy. BMC Pulm Med. 2011 Dec 1;11:56. doi: 10.1186/1471-2466-11-56Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al; AMBITION Investigators. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015;373(9):834-44. doi: 10.1056/NEJMoa1413687Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al; AMBITION Investigators. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015;373(9):834-44. doi: 10.1056/NEJMoa1413687Sitbon O, Jais X, Savale L, et al. Upfront triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1691-7. doi: 10.1183/09031936.00116313Sitbon O, Jais X, Savale L, et al. Upfront triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1691-7. doi: 10.1183/09031936.00116313Волков АВ, Мартынюк ТВ, Юдкина НН и др. Выживаемость пациентов с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией. Терапевтический архив. 2012;84(5):24-8 [Volkov AV, Martynyuk TV, Yudkina NN, et al. Survival of patients with pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis. Terapevticheskii Arkhiv. 2012;84(5):24-8 (In Russ.)].Волков АВ, Мартынюк ТВ, Юдкина НН и др. Выживаемость пациентов с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией. Терапевтический архив. 2012;84(5):24-8 [Volkov AV, Martynyuk TV, Yudkina NN, et al. Survival of patients with pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis. Terapevticheskii Arkhiv. 2012;84(5):24-8 (In Russ.)].Rubenfire M, Huffman MD, Krishnan S, et al. Survival in systemic sclerosis with pulmonary arterial hypertension has not improved in the modern era. Chest. 2013 Oct;144(4):1282-90. doi: 10.1378/chest.12-0653Rubenfire M, Huffman MD, Krishnan S, et al. Survival in systemic sclerosis with pulmonary arterial hypertension has not improved in the modern era. Chest. 2013 Oct;144(4):1282-90. doi: 10.1378/chest.12-0653Юдкина НН, Валеева ЭГ, Таран ИН и др. Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системной склеродермией, и идиопатическая легочная гипертензия: сравнительный анализ клинико-демографических особенностей и выживаемости по данным Российского национального регистра. Системные гипертензии. 2016;13(2):65-72 [Yudkina NN, Valeeva EG, Taran IN, et al. Demographic and clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary arterial hypertension: Russian National Registry analysis. Sistemnye Gipertenzii = Systemic Hypertension. 2016;13(2):65-72 (In Russ.)].Юдкина НН, Валеева ЭГ, Таран ИН и др. Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системной склеродермией, и идиопатическая легочная гипертензия: сравнительный анализ клинико-демографических особенностей и выживаемости по данным Российского национального регистра. Системные гипертензии. 2016;13(2):65-72 [Yudkina NN, Valeeva EG, Taran IN, et al. Demographic and clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary arterial hypertension: Russian National Registry analysis. Sistemnye Gipertenzii = Systemic Hypertension. 2016;13(2):65-72 (In Russ.)].Николаева ЕВ, Юдкина НН, Курмуков ИА и др. Клиникогемодинамическая характеристика и возможности терапии у больных тяжелой легочной артериальной гипертензией IV функционального класса, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани. Терапевтический архив. 2015;87(5):24-32 [Nikolaeva EV, Yudkina NN, Kurmukov IA, et al. Clinical and hemodynamic characteristics and possibilities for therapy in patients with severe (functional class IV) pulmonary arterial hypertension associated with diffuse connective tissue diseases. Terapevticheskii Arkhiv. 2015;87(5):24-32 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201587524-32Николаева ЕВ, Юдкина НН, Курмуков ИА и др. Клиникогемодинамическая характеристика и возможности терапии у больных тяжелой легочной артериальной гипертензией IV функционального класса, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани. Терапевтический архив. 2015;87(5):24-32 [Nikolaeva EV, Yudkina NN, Kurmukov IA, et al. Clinical and hemodynamic characteristics and possibilities for therapy in patients with severe (functional class IV) pulmonary arterial hypertension associated with diffuse connective tissue diseases. Terapevticheskii Arkhiv. 2015;87(5):24-32 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201587524-32Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, et al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J. 2004;24(3):353-9. doi: 10.1183/09031936.04.00028404Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, et al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J. 2004;24(3):353-9. doi: 10.1183/09031936.04.00028404Coghlan JG, Galie N, Barbera JA, et al; AMBITION investigators. Initial combination therapy with ambrisentan and tadalafil in connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension (CTD-PAH): subgroup analysis from the AMBITION trial. Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1219-27. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210236Coghlan JG, Galie N, Barbera JA, et al; AMBITION investigators. Initial combination therapy with ambrisentan and tadalafil in connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension (CTD-PAH): subgroup analysis from the AMBITION trial. Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1219-27. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210236Volkov A, Nikolaeva E, Yudkina N, Kurmukov I. Reversibility of pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis: can it really be true? J Scleroderm Relat Disord. 2016;1(1):66. doi: 10.5301/jsrd.5000203Volkov A, Nikolaeva E, Yudkina N, Kurmukov I. Reversibility of pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis: can it really be true? J Scleroderm Relat Disord. 2016;1(1):66. doi: 10.5301/jsrd.5000203

The authors declare that there are no conflicts of interest present.