Оптимизация антиагрегантной терапии у больных ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца, получающих нестероидные противовоспалительные препараты

Цель - изучить коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных ревматоидным артритом (РА) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от терапии различными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании с малыми дозами аспирина или без него. Материал и методы. В исследование включено 58 больных (43 женщины и 15 мужчин) с достоверным диагнозом РА. Средний возраст пациентов составил 61,2 года, средняя длительность заболевания - 10 лет. Все пациенты получали терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и НПВП. Все имели ИБС, 52 из 58 - артериальную гипертензию, 30 - некоронарный атеросклероз. У 18 сердечно-сосудистая патология была установлена впервые. Все принимали кардиологические препараты. У всех пациентов был исследован коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и проведено сравнение результатов в зависимости от принимаемого НПВП (диклофенак, теноксикам, нимесулид, мелоксикам). При выявлении гиперагрегации тромбоцитов 37 больным без предшествующей терапии антиагрегантами назначали аспирин в дозе 100 мг и исследовали агрегацию повторно на 7-8-й день терапии аспирином. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин (средний возраст 55 лет), не принимавших медикаменты. Результаты. Активация коагуляционного звена гемостаза у больных РА и ИБС выявлена в 65,5% случаев. У 35 из 58 пациентов наблюдались признаки гиперкоагуляции. На фоне приема разных НПВП изменения коагуляционного гемостаза носили однонаправленный характер, статистически достоверных различий между группами выявлено не было. У пациентов, принимающих диклофенак, нимесулид, мелоксикам, выявлена активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. В группе принимающих теноксикам отмечалась тенденция к снижению адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (аспириноподобный эффект препарата), однако из-за малого числа наблюдений статистическая обработка не проводилась. Назначение аспирина пациентам, принимающим диклофенак, нимесулид, мелоксикам, привело к снижению агрегации тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев, несмотря на прием НПВП. У 32,4% больных не получено адекватного ответа на аспирин. Заключение. Пациентам, страдающим РА и ИБС, получающим НПВП, показано назначение аспирина. Антиагрегантную терапию необходимо назначать под контролем сосудисто-агрегационного гемостаза, так как в 1/3 случаев аспирин в этой группе был недостаточно эффективен.

ревматоидный артрит, ишемическая болезнь сердца, нестероидные противовоспалительные препараты, агрегация тромбоцитов

1. <div><p>Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Атеросклероз при ревматических заболеваниях. В кн.: Ревматология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;678-702.</p><p>Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D.W. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other types of inflammatory arthritis - TASK FORCE «Cardiovascular risk management in RA». Ann Rheum Dis 2010;69(2):325-31.</p><p>Насонов Е.Л., Попкова Т.В. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии. Науч-практич ревматол 2004;4:4-9.</p><p>Goodson N.I., Willes N.J., Lunt N.C. Mortality on early inflammatory arthritis: cardiovascular mortality in seropositive patients. Arthr Rheum 2002;46:2010-9.</p><p>Gonzalez-Gay M.A., Gonzalez-Juanatey C., Martin J. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis. Semin Arthr Rheum 2005;35: 8-17.</p><p>Gerli R., Bartoloni Bocci E., Sherer Y. et al. Association of anticyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:724-5.</p><p>Lopes-Longo FJ., Oliver-Minnaro D., de la Torre I. et al. Association between anticyclic citrullinated peptide antibodies and ischemic heart disease in patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2009;61:419-24.</p><p>Maradit-Kremers H., Crowson C.S., Nicola PJ. et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthr Rheum 2005;52:402-11.</p><p>Maradit-Kremers H., Nicola PJ., Crowson C.S. et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthr Rheum 2005;52:722-32.</p><p>Ананьева Н. Механизмы формирования тромба при атеросклерозе. Тромбоз, гемостаз и реология 2002;2:10-5.</p><p>Васильева Е.Ю. Состояние тромбоцитарно-эндотелиального гемостаза и липидного обмена у больных с различными клинико-патогенетическими формами стенокардии. В кн.: Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. Под ред. А.И. Воробьева, Е.И. Буевича. Барнаул: Академический центр диагностики и лечения нарушений гемостаза СО РАМН, 2000; 231.</p><p>Саидов Е.У. Состояние свертывающей системы крови и микроциркуляторного кровотока у больных ревматоидным артритом. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». М., 2008; 151.</p><p>Фатхуллина Г.Ф., Камалова Р.Г. Оценка фактора Виллебранда у больных ревматоидным артритом. Матер. IV съезда ревматологов России. Казань, 2005; 54 с.</p><p>Arnett F.C., Edworty S.M., Bloch D.A. The ARA 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1988;31:315-24.</p><p>Ревматология: Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;168 с.</p><p>Кардиология: Национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.</p><p>Ruggeri Z.M. Von Willebrand factor, platelets and endothelial cell interaction. Thromb Haemost 2003;1(7):1335-42.</p><p>Adams R.J., Cyimowitz M.I., Alpert J.S. et al. Coronary risk evaluation in patients with transient ischemic attack and ischemic stroke: a scientific statement for healthcare professionals from the Stroke Council and the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association, American Stroke Association. Stroke 2007;38(5):1655-711.</p><p>Patrono C., Coller B., Dalen J.E. et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2001;119:39-63.</p><p>Wienecke T., Gotzche P. Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drug for rheumatoid arthritis. Cochrane Library 2004; CD003789.</p><p>Garner S., Fidan D., Frankish R. et al. Celecocsib for rheumatoid arthritis. Cochrane database Syst Rev 2004; CD003789.</p><p>Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086.</p><p>Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009.</p><p>Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги). Совр ревматол 2010;1:7-11.</p><p>Strand V. Are COX-2 inhibitor preferable to non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with risk of cardiovascular events taking low-dose aspirin? Lancet 2007;370(9605): 2138-51</p><p>Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: решенные и нерешенные проблемы. Клин фармакол тер 2000;1:57-64.</p><p>Fitzgerald G., Patrono C. The coxibs, selective inhibitor of cyclooxygenase-2. New Engi J Med 2001;345:433-42</p><p>Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: новые аспекты применения в ревматологии и кардиологии. Рус мед журн. Ревматология 2003;11(23):1280-4.</p><p>Howard PA. Aspirin resistance. Ann Pharmacoter 2002;36:1620-4.</p><p>Gum P.A., Kottke-Marchant K., Poggio Ed. et al. Profile and prevalence of aspirin resistence in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001;88:230-4.</p><p>Weber A.A., Zimmermann K.C., Meyer-Kirchath J., Schor K. Cyclooxygenase-2 in human platelets as a possible factor in aspirin resistence. Lancet 1999;353:900.</p><p>ChenW.-H., Lee P.Y., Ng W. et al. Prevalence, profile, and predictors of aspirin resistance measured by the Ultegra rapid platelet function assay-ASA in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:382A.</p><p>Wang T.H., Bhatt D.L., Topol E.J. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2006;27:647-54.</p></div><br />