В декабре 2019 г. в г. Ухань (провинция Хубэй, расположенная в центральном регионе Китая) зарегистрирована вспышка новой инфекции, получившей рабочее название 2019-nCoV, которая быстро распространилась практически по всей территории земного шара и приняла характер пандемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила новое название этого заболевания – коронавирусная болезнь (coronavirus disease, COVID-19), а Международный комитет по таксономии вирусов переименовал 2019-nCov в SARS-Cov-2 (severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2). Развитие пандемии COVID-19 имеет не только огромное социальное значение, но и привлекает внимание медицинской общественности к принципиально новым клиническим и фундаментальным проблемам иммунопатологии заболеваний человека, которые еще предстоит сформулировать. Уникальный опыт, накопленный в ревматологии в процессе изучения патогенетических механизмов и фармакотерапии иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), может иметь немаловажное значение для расшифровки природы патологических процессов, лежащих в основе тяжелых, потенциально смертельных осложнений COVID-19, и, возможно, будет способствовать совершенствованию их терапии. Что касается перспектив пациентов с ИВРЗ, то, хотя развитие COVID-19 при них, к счастью, еще не описано, можно полагать, что инфицирование SARS-CoV-2 (как и другими вирусами) способно вызывать обострение патологического процесса, а тяжелая патология иммунной системы и сопутствующие коморбидные заболевания – утяжелять течение инфекции. Поскольку, согласно современным представлениям, именно «гипериммунный» ответ, а не только действие самого вируса лежит в основе поражения легких и летальности при COVID-19, особое внимание привлекают эффекты «противоревматической» терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты и «таргетные» БПВП, которая могут оказывать разнонаправленное влияние на течение COVID-19. Имеются значительные теоретические предпосылки для «репозиционирования» (drug repurposing) некоторых широко применяемых в ревматологии лекарственных препаратов для лечения COVID-19 и его осложнений. Рассматриваются перспективы изучения иммунопатологии COVID-19 и теоретические обоснования применения аминохинолиновых препаратов, моноклональных антител к ИЛ6, а также ингибиторов Янус-киназ для профилактики оcложнений и лечения COVID-19.

Пандемия коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) привлекла более пристальное, чем прежде, внимание к проблемам иммунопатологии болезней человека, многие из которых нашли свое отражение при изучении иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ). Развитие гипериммунной патологии, получившей название «синдром цитокинового шторма», к патогенетическим субтипам которого относят гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром активации макрофагов и синдром высвобождения цитокинов, входит в число наиболее тяжелых осложнений иммуновоспалительных заболеваний или терапии злокачественных новообразований и может быть стадией прогрессирования COVID-19. В спектре цитокинов, принимающих участие в патогенезе синдрома цитокинового шторма, большое значение придается интерлейкину 6 (ИЛ6). Внедрение в клиническую практику моноклональных антител (мАТ), ингибирующих активность этого цитокина (тоцилизумаб, сарилумаб и др.), относится к числу крупных достижений в лечении ИВРЗ и критических состояний в рамках синдрома цитокинового шторма при COVID-19. В обзоре обсуждаются данные, касающиеся клинического и прогностического значения ИЛ6 и эффективности мАТ к ИЛ6-рецепторам и ИЛ6 и перспективы персонифицированной терапии синдрома цитокинового шторма при COVID-19.

Резюме. Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия, ССД) – хроническое заболевание с плохим прогнозом, при котором на фоне аутоиммунных расстройств развиваются генерализованная васкулопатия, прогрессирующий фиброз кожи и внутренних органов. При ССД выявлены существенные нарушения В-клеточного гомеостаза. На фоне терапии препаратом ритуксимаб (РТМ), блокирующим рецептор СД-20 на поверхности В-лимфоцитов, развивается их деплеция в циркуляции, которая при ССД ассоциируется с достоверным снижением плотности кожи, стабилизацией или улучшением показателей легочной функции, снижением общей активности.

Цель исследования заключалась в изучении общего количества В-лимфоцитов в циркуляции у больных ССД до и через год после инициации терапии РТМ. В проспективное исследование был включен 71 пациент. У 90% из них были выявлены признаки интерстициальной пневмони, 73% были позитивны по антителам (АТ) к топоизомеразе 1 (Sсl-70). Все больные одновременно получали низкие дозы глюкокортикоидов, 45% -иммуносупрессанты. Средняя длительность наблюдения составила 13,2±2,0 месяца (11-18 мес.). Средняя кумулятивная доза РТМ за период наблюдения - 1,43±0,60 г, при этом 48 пациентов получили < 2 г РТМ (группа 1, средняя доза 1,1±0,1 г) и 23 пациента ≥ 2 г РТМ (группа 2, средняя доза 2,2±0,6 г). Количество CD19+ лимфоцитов определялось в периферической крови методом проточной цитофлуорометрии у больных и у 20 практически здоровых людей, сравнимых по полу и возрасту. У больных определение числа В-клеток проводилось до, в течение первого месяца после первого введения РТМ, через 6 месяцев и в конце исследования.

Результаты. Абсолютное и процентное содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных ССД при исходном обследовании не отличалось от соответствующих показателей здорового контроля, однако отмечались его значительные колебания. Выявлено снижение числа В-лимфоцитов по мере нарастания длительности заболевания. Оно было наиболее высоким при давности заболевания ССД не более 3-х лет, при этом была отмечена обратная корреляция между исходным количеством В-лимфоцитов и длительностью болезни для абсолютных значений (R – 0,36, р=0,003) и для процентных значений (R – 0,48, р=0,001). Эти данные позволяют предположить, что деплеция В-лимфоцитов может оказаться более эффективной на ранней иммуновоспалительной стадии заболевания. Исходное число этих клеток было достоверно ниже у получавших циклофосфамид (ЦФ) до включения в исследование. Более того, была выявлена негативная корреляция между исходным абсолютным количеством В-клеток и суммарной дозой ЦФ (R -0,293, р=0,016), что не исключает влияния предшествующей терапии ЦФ на общий эффект лечения. Через месяц после введения РТМ в нашем исследовании наблюдалась к полная деплеция циркулирующих В–клеток в периферической крови. Через полгода она сохранялась в 79% случаев, однако у части больных началось восстановление популяции В-клеток. Через год от начала терапии РТМ число В-клеток было значимо ниже, чем до лечения. В большинстве случаев сохранялась полная или частичная деплеция В-лимфоцитов и только у 10% их содержание нормализовалось. Между абсолютным количеством В-лимфоцитов и кумулятивной дозой РТМ выявлена обратная корреляция (R=-0,237, p=0,048). Более высокие дозы РТМ обеспечивали более существенную деплецию В-лимфоцитов и лучшую динамику легочных функций. Сравнение с данными литературы показало, что при ССД репопуляция В-лимфоцитов в циркуляции происходит значительно медленнее, чем у больных РА или СКВ. В совокупности полученные нами данные свидетельствуют о четкой связи между эффективностью комплексной терапии ССД с включением РТМ и степенью деплеции, а также позволяют обсуждать возможность подбора дозы РТМ в зависимости от клинической ситуации и использования более высоких доз для более тяжелых пациентов. В настоящее время подходы к выбору оптимальной дозы РТМ при ССД, как и при других системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, требуют дальнейшего изучения в рамках проблемы их персонифицированной терапии.

Системные васкулиты (СВ), ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) представляют собой многофакторный процесс, характеризующийся вариабельностью эпитопной специфичности АНЦА и разнообразием клинических фенотипов заболевания. В последние годы наблюдается рост интереса к сочетанию АНЦА-СВ и феномена гиперпродукции IgG4, варьирующей при АНЦА-СВ в широких пределах, от продукции АНЦА подкласса IgG4 неопределенного значения, присутствия IgG4 позитивных плазматических клеток в очагах иммуновоспалительного поражения у пациентов с несомненным диагнозом АНЦА-СВ, до типичных клинических проявлений IgG4-связанного заболевания (IgG4-СЗ). Представлено собственное клиническое наблюдение и проанализированы объединенные данные литературы, включившие 35 случаев сочетания АНЦА-СВ и IgG4-связанной патологии, свидетельствующие о существующих различиях в клинических проявлениях классического IgG4-СЗ и при его сочетании с АНЦА-СВ. Накопленные в настоящее время данные позволяют обсуждать выделение особого клинико-иммунологического варианта АНЦА-СВ с гиперпродукцией IgG4, характеризующегося сочетанием клинических проявлений АНЦА-СВ и клинических и/или гистологических признаков IgG4- связанной патологии. Важно подчеркнуть, что выделение фенотипов АНЦА-СВ в перспективе может иметь значение для персонифицированного выбора тактики лечения пациентов.

Приводится описание случая трансформированного варианта диффузной В-клеточной крупноклеточной (ДБККЛ) лимфомы желудка у пациентки с болезнью Шёгрена (БШ) и лимитированной системной склеродермией (ССД). Также приводится краткий обзор литературы, посвященной лимфопролиферативным заболеваниям при БШ и ССД, на основании которого, а также приведенного клинического случая, оценены взаимосвязи БШ и ССД, МALT-лимфомы слюнных желез, диссеминированной MALT-лимфомы и ДБККЛ, аутоантител и ССД, а также рассмотрено воздействие аутоантител на развитие лимфопролиферативных заболеваний.

В настоящее время в ревматологии накапливается всё больше данных о факторах, влияющих на эффективность генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и не существует общепринятого алгоритма по ведению пациентов с резистентностью к стандартной терапии. Представлено описание 3 пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС), наблюдавшихся в 2011 – 2019 гг. в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. У всех больных отмечалось тяжелое течение АС с высокой клинико – лабораторной активностью, наличием внесуставных проявлений и неэффективностью трех и более ГИБП. Всех пациентов объединяют следующие признаки: мужской пол, ранний дебют заболевания, высокая клинико-лабораторная активность и наличие внесуставных проявлений, таких как увеит и псориаз.

Цель исследования: проанализировать особенности клинической картины и иммунологических нарушений при ювенильном дебюте системной красной волчанки (СКВ) с нейролюпусом и сопоставить полученные результаты с литературными данными.

Пациенты и методы. В наблюдательное ретроспективное исследование включено 218 пациентов (28 мальчиков, 190 девочек) с ювенильным дебютом СКВ, которые проходили стационарное лечение в детском отделении с 1992 по 2017 год. Оценивались демографические показатели, данные клинического и лабораторно-инструментального обследования, результаты психологического, неврологического и, при наличии показаний, психиатрического обследования. Проводилось сравнительное исследование клинических и иммунологических особенностей дебюта СКВ в группе пациентов с нейролюпусом и без нейролюпуса с последующим сопоставлением полученных результатов с литературными данными.

Результаты исследования: Было выявлено 45 пациентов (20,6%) с нейропсихическими нарушениями в рамках СКВ, из них 9 мальчиков (20%). Средний возраст дебюта в группе с нейролюпусом составил 13,0±2,8 лет, медиана длительности заболевания на момент верификации диагноза 5,0 [3,0; 11,0] мес. На момент верификации диагноза 60% пациентов были в возрасте от 10 до 15 лет. Нейролюпус достоверно чаще выявлялся при остром развитии СКВ у 46,7% пациентов (р=0,003). Из клинических проявлений при поражении нервной системы достоверно чаще диагностировались серозиты (р=0,003) и патология почек (р=0,003), несколько чаще фиксировались хронические изменения кожи (р=0,076), тогда как артрит выявлялся достоверно реже (р=0,028). Из гематологических нарушений относительно чаще отмечалась лейко/лимфопения (р=0,087) и тромбоцитопения (р=0,077). Из иммунологических нарушений пациенты с поражением нервной системы чаще имели антитела к рибонуклеопротеину (р=0,073) при отсутствии каких-либо различий по другим иммунологическим показателям. В целом группа с нейролюпусом характеризовалась большей полиорганностью поражения, чем остальные пациенты (число клинических проявлений в среднем 5,6 и 3,7, соответственно, р&lt;0,0001) при сопоставимости групп по иммунологическим нарушениям (р=0,49).
У всех пациентов манифестации нейролюпуса предшествовало снижение школьной адаптации и нарушения в эмоциональной сфере. В структуре нейропсихических проявлений преобладало поражение центральной нервной системы (89%). 15 пациентов (33,3%) имели более одного проявления нейролюпуса. Среди нейропсихических нарушений выявлены: головные боли (28,9%), когнитивные нарушения (28,9%), цереброваскулярная болезнь (35,5%), дистальная чувствительная полинейропатия (20%), эписиндром (15,5%), тревожные расстройства (11,1%), психозы (8,9%), миелопатия (6,7%), хорея (4,4%). При нейролюпусе активность по шкале SLEDAI была достоверно выше (22,0±9,5) по сравнению с группой без нейролюпуса (12,9±6,5) (р&lt;0,0001).

Заключение: При остром дебюте, полиорганности поражения, наличии психологических проблем в виде эмоциональной лабильности, конфликтности, школьной дезадаптации перед манифестацией заболевания необходимо обязательное комплексное обследование для исключения нейролюпуса. Выявление поражения нервной системы требует неотложной интенсификации терапии для улучшения прогноза.

В статье представлены 3 когорты пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) заболевших в возрасте 50 лет и старше с длительностью заболевания от 1,5 месяцев до 1 года. Для установления диагноза к каждой из когорт применялись классификационные критерии своего периода: к 1-й – критерии ARA 1958 года, ко 2-й – критерии ARA 1987 года, к 3—й – критерии ACR/EULAR 2010 года. Наряду с изменением критериев за этот период совершенствовались методы диагностики. Многие качественные лабораторные показатели сменились их количественным эквивалентом, появились новые маркеры заболевания (в числе их – АЦЦП), усовершенствовались методы визуализации, менялись лечебные стратегии, появились генно-инженерные биологические препараты целевого назначения, многочисленные аналоги оригинальных препаратов.
Неоднократно в литературе публиковались противоречивые мнения о течении РА в старшие возрастные периоды. В период применения классификационных критериев 1958 года преобладало мнение об относительно благоприятном течении, Позднее при использовании более жесткого подхода к постановке диагноза РА появлЯлось все больше специалистов, считавших его тяжелым заболеванием. В настоящем исследовании автор пытается ответить на вопрос изменилось ли течение заболевания в старших возрастных группах в самые ранние сроки от его начала, сравнивая три когорты различных периодов. Обсуждаются полученные данные.

Цель исследования - оценить клиническую эффективность и безопасность таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата (БПВП) тофацитиниба (ТОФА; Яквинус®) у больных активным псориатическим артритом (ПсА) через 12 и 24 нед после начала лечения. Определить место ТОФА в терапии больных ПсА.

Материал и методы. Обследован 41 больной (17 женщин и 24 мужчины) активным ПсА с недостаточным ответом на предшествующее лечение синтетическими БПВП и/или таргетными синтетическими БПВП и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). До начала терапии медиана DAPSA составила 44,2 [37,8; 55,3], DAS28 - 5,5 [4,7; 6,1]. ТОФА (Яквинус®) назначался в таблетках в дозировке 5 мг 2 раза в сут в течение 24 нед с возможным увеличением дозы через 12 нед до 10 мг 2 раза в сут. Оценивали активность заболевания и эффективность терапии ТОФА по индексам DAPSA, DAS28 и критериям минимальной активности болезни (MAБ; число болезненных суставов ≤1, число припухших суставов ≤1, PASI ≤1 или BSA ≤3%, интенсивность боли ≤15 мм, оценка пациентом активности заболевания ≤20 мм, HAQ ≤0,5, энтезиты ≤1) в начале исследования, через 12 и 24 нед. Определяли количество больных, достигших ремиссии (DAPSA ≤4, DAS28 <2,6), низкой активности (DAPSA - 5-14, 2,6≤DAS28<3,2) или МАБ (5 критериев из 7) на фоне терапии ТОФА за 24 нед наблюдения. Безопасность терапии оценивалась с помощью анализа неблагоприятных реакций (НР), вызванных препаратом: изучались частота, тяжесть и время их возникновения.

Результаты и обсуждение. Через 24 нед после начала терапии ТОФА отмечено значимое снижение Ме всех индексов активности ПсА по сравнению с исходными до следующих значений: DAPSA - 11 [4,3; 17,3] и DAS28 - 2,6 [1,7; 3,4]. Ме BASDAI и ASDAS также значимо снизились с 6 [4,2; 7] и 3,8 [2,8; 4,4] до 1,4 [0,6; 3,2] и 1,5 [1; 2,1], соответственно. Ме площади поражения кожи псориазом (BSA) значимо уменьшилась с 3 [1; 5] до 0,5 [0,1; 2]. Через 24 нед после начала терапии ТОФА низкой активности заболевания/ремиссии по DAPSA, DAS28 достигли 38,5%/23,1% и 17,9%/53,9% больных соответственно.  МАБ была достигнута у 15 (38,5%) пациентов. Полностью завершили курс терапии ТОФА 38 из 41 пациентов (92,7%). Два пациента выбыли из исследования в связи с неэффективностью терапии и 1 - из-за развития НР (диарея до 10 раз в сутки, головная боль, повышение артериального давления, слезотечение). К 24 нед о развитии НР сообщили 14 пациентов (34,2%). Наиболее частыми были НР инфекционной природы, которые отмечались у 7 больных (17,1%): у 3 из них была острая респираторная вирусная инфекция, у 2 - лихорадка и еще у 2 – фолликулит. Кроме того у 2 пациентов была диарея и у 2 -  головная боль.

Заключение. ТОФА является эффективным препаратом для лечения больных ПсА с умеренной и высокой воспалительной активностью, оказывает значимое влияние на все клинические проявления ПсА и имеет удовлетворительный профиль безопасности.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных COVID-19, в настоящее время представления о проблеме находятся лишь на этапе становления. Лечение больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами (СВ) во время пандемии COVID-19 относится к актуальным вопросам. Случаи COVID-19 у пациентов с АНЦА-СВ на фоне анти-В клеточной терапии ритуксимабом (РТМ) требуют всестороннего анализа.
Представлено клиническое наблюдение COVID-19 у пациентки 59 лет с ремиссией АНЦА-СВ, получавшей лечение РТМ. Через месяц после введения РТМ диагностирована инфекция COVID-19 с двусторонней пневмонией средней степени тяжести, лихорадкой и внелегочными проявлениями, включая поражение желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Исход COVID-19 был благоприятным, заболевание не сопровождалось дыхательной недостаточностью, СРБ не превышал 29 мг/л.
Обсуждаются немногочисленные опубликованные сведения о применении РТМ в период пандемии COVID-19 и вопросы влияния В клеток и их деплеции на течение и исходы COVID-19. Собственное наблюдение и доступные данные литературы не дают оснований относить лечение РТМ к факторам тяжелого течения и неблагоприятного исхода COVID-19. Исключительно важным является дальнейший анализ случаев COVID-19 у пациентов с АНЦА-СВ и другими иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.