Оценка кардиоваскулярного риска у больных ранним ревматоидным артритом в рамках исследования РЕМАРКА (предварительные данные)

Большинство больных ранним ревматоидным артритом (РА) до начала терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) имеют высокий или очень высокий кардиоваскулярный риск (КВР).
Цель – оценить влияние противоревматической терапии, которая проводится в соответствии с принципом стратегии «Лечение до достижения цели», на прогрессирование атеросклероза и КВР у больных ранним РА. Материал и методы. В исследование включено 74 пациента (72% женщин, медиана возраста – 56 лет) с ранним РА с умеренной и высокой активностью (медиана DAS28 – 5,6), не получавших ранее БПВП и глюкокортикоиды (ГК). Все больные были позитивны по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду и 87% больных – по ревматоидному фактору. Всем пациентам начата терапия метотрексатом (МТ) с эскалацией дозы до 25–30 мг/нед подкожно, при отсутствии эффекта через 3 мес к этому лечению присоединяли генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Через 6 мес 39% больных достигли ремиссии, 19% – низкой активности, 35 и 7% сохранили соответственно умеренную и высокую активность РА. Большинство (69%, n=20) пациентов, достигших ремиссии, находились на монотерапии МТ, 9 (31%) – получали комбинированную терапию МТ+ГИБП, тогда как среди пациентов, не достигших ремиссии, 15 (33%) находились на монотерапии МТ, 30 (67%) получали комбинированное лечение МТ+ГИБП. Оценка традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с определением суммарного коронарного риска по шкале SCORE, в том числе в модификации EULAR (mSCORE), атеросклероза сонных артерий (АСА) по данным дуплексного сканирования, кальциноза коронарных артерий (ККА) по данным мультиспиральной компьютерной томографии и оценка степени КВР проведены всем пациентам с ранним РА до начала терапии и после 6 мес лечения. 
Результаты и обсуждение. Частота артериальной гипертензии, избыточной массы тела, абдоминального ожирения, гиподинамии, курения, сахарного диабета 2-го типа через 6 мес достоверно не изменилась. Отмечено увеличение уровня общего холестерина (ХС) на 7% (p<0,05), ХС липопротеидов низкой плотности на 9% (р<0,01), ХС липопротеидов высокой плотности на 26% (р<0,005), индекса массы тела (ИМТ) на 1% (р<0,01), снижение индекса атерогенности (р<0,005). Изменение концентрации показателей липидного спектра крови положительно коррелировало с динамикой ИМТ (р<0,05) и отрицательно – с динамикой уровней маркеров воспаления (С-реактивного белка, СОЭ; р<0,05). Через 6 мес отмечено нарастание суммарного КВР по шкале SCORE и mSCORE (р<0,005). Увеличение частоты АСА с 59 до 72% и ККА с 42 до 47% привело к нарастанию доли лиц с очень высоким КВР с 67 до 76%, однако различия не достигли статистической значимости. В группах больных, получающих монотерапию МТ и МТ+ГИБП, отмечено сопоставимое нарастание частоты АСА и ККА. У больных, не достигших ремиссии РА, увеличение частоты АСА было на 18% больше, чем у тех, кто ее достиг (3%; р=0,05). Значимое прогрессирование АСА отмечено в группе лиц, не достигших ремиссии и не получавших статины (р=0,05), в то время как среди лиц, получавших статины и достигших ремиссии РА, частота АСА осталась неизменной.
Таким образом, по предварительным данным исследования РЕМАРКА, замедление прогрессирования атеросклероза у больных ранним РА возможно в случае достижения ремиссии заболевания на фоне противоревматической терапии при одновременном регулярном использовании статинов, что в дальнейшем может ассоциироваться со снижением КВР. 

1. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 290–331. [Nasonov EL, Karateev DE, Balabanova RM. Rheumatoid arthritis. In: Revmatologiya. Natsional’noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Moscow: GEOTAR-media; 2008. P. 290–331.]

2. Klareskog L, Cartina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2009;373:659–72. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60008-8

3. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2010;376;1094–108. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60826-4

4. Попкова ТВ, Новикова ДС, Насонов ЕЛ. Атеросклероз при ревматических заболеваниях. В кн.: Ревматология: клинические рекомендации. Mосква: ГЭОТАР-Медиа; 2010. С. 678–702. [Popkova TV, Novikova DS, Nasonov EL. Ateroskleroz pri revmaticheskikh zabolevaniyakh. In: Revmatologiya: klinicheskie rekomendatsii [Rheumatology: clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. P. 678–702].

5. Peters MJ, Symmons DP, McCarey DW, et al. EULAR evidencebased recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other types of inflammatory arthritis – TASK FORCE «Cardiovascular risk management in RA». Ann Rheum Dis. 2010;69:325–31. DOI: 10.1136/ard.2009.113696

6. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ. Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study. BMJ. 2012;344:d8059. DOI: 10.1136/bmj.d8059

7. Humphreys JH, Warner A, Chipping J, et al. Mortality trends in patients with early rheumatoid arthritis over 20 years: Results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Feb 4. DOI: 10.1002/acr.22296 [Epub. ahead of print].

8. Каратеев ДЕ. Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты. Научно-практическая ревматология. 2009;(5):4–12 [Karateev DE. Low activity and remission in rheumatoid arthritis. Clinical, immunological and morphological aspects. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2009;(5):4–12 (In Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2009-582

9. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Муравьев ЮВ, и др. Российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):117–25 [Karateev DE, Luchikhina EL, Muravyev YuV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):117–25 (In Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2013637

10. Горбунова ЮН, Новикова ДС, Попкова ТВ и др. Кардиоваскулярный риск у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противовоспалительной терапии (предварительные данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):381–6 [Gorbunova YuN, Novikova DS, Popkova TV, et al. Cardiovascular risk in patients with early rheumatoid arthritis before disease-modifying antirheumatic therapy (preliminary data of the REMARCА study). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(4):381–6 (In Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2014-381-386

11. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987–1003. DOI: 10.1016/S0195-668X(03)00114-3

12. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6 Прил 2) [National recommendations about cardiovascular prevention. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2011;10(6 Suppl 2)].

13. Haward G, Sharrett AR, Heiss G, et al. Carotid artery intimamedia thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound. Stroke. 1993;24:1297–304. DOI: 10.1161/01.STR.24.9.1297

14. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15:827–32. DOI: 10.1016/07351097(90)90282-T

15. Kannel WB, Wilson PW. Efficacy of lipid profiles in prediction of coronary disease. Am Heart J. 1992;124(3):768–74. DOI: 10.1016/0002-8703(92)90288-7

16. Navarro-Millan I, Charles-Schoeman C, Yang S, et al. Changes in lipoproteins associated with treatment with methotrexate or combination therapy in early rheumatoid arthritis: results from the TEAR trial. Arthritis Rheum. 2013;65(6):1430–8. DOI: 10.1002/art.37916

17. Boers M, Nurmohamed MT, Doelman CJ, et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(9):842–5. DOI: 10.1136/ard.62.9.842

18. Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel A, et al. Traditional cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Joint Bone Spine. 2011;78(2):179–83. DOI: 10.1016/j.jbspin.2010.07.016

19. Chung CP, Giles JT, Petri M, et al. Prevalence of traditional modifiable cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis: comparison with control subjects from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2012;41(4):535–44. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2011.07.004

20. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, et al. Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):482–7. DOI: 10.1136/ard.2010.135871

21. Scott IC, Ibrahim F, Johnson D, et al. Current limitations in the management of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(2):228–32.

22. Semb AG, Kvien TK, Aastveit AH, et al. Lipids, myocardial infarction and ischaemic stroke in patients with rheumatoid arthritis in the Apolipoprotein-related Mortality RISk (AMORIS) Study. Ann Rheum Dis. 2010;69(11):1996–2001. DOI: 10.1136/ard.2009.126128

23. Innala L, Mü ller B, Ljung L, et al. Cardiovascular events in early RA a result of inflammatory burden and traditional risk factors: a five year prospective study. Arthritis Res Ther. 2011;13(4):R131. DOI: 10.1186/ar3442

24. Garcia-Gomez C, Bianchi M, de la Fuente D, et al. Inflammation, lipid metabolism and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: A qualitative relationship? World J Orthop. 2014;5(3):304–11. DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.304

25. Jurgens MS, Jacobs JW, Geenen R. Increase of body mass index in a tight controlled methotrexate-based strategy with prednisone in early rheumatoid arthritis: side effect of the prednisone or better control of disease activity? Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(1):88–93. DOI: 10.1002/acr.21797

26. Westhoff G, Rau R, Zink A. Radiographic joint damage in early rheumatoid arthritis is highly dependent on body mass index. Arthritis Rheum. 2007;56(11):3575–82. DOI: 10.1002/art.23033

27. Escalante A, Haas RW, del Rincon I. Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic inflammation. Arch Intern Med. 2005;165(14):1624–9.

28. Ajeganova S, Andersson ML, Hafströ m I; BARFOT Study Group. Association of obesity with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with comorbidities: a long-term follow-up from disease onset. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(1):78–87. DOI: 10.1002/acr.21710

29. Baker JF, Von Feldt J, Mostoufi-Moab S, et al. Deficits in muscle mass, muscle density, and modified associations with fat in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Mar 24. DOI: 10.1002/acr.22328

30. Guin A, Chatterjee Adhikari M, Chakraborty S, et al. Effects of disease modifying anti-rheumatic drugs on subclinical atherosclerosis and endothelial dysfunction which has been detected in early rheumatoid arthritis: 1-year follow-up study. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):48–54. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2012.12.027

31. Meek IL, Vonkeman HE, van de Laar MAFJ. Cardiovascular case fatality in rheumatoid arthritis is decreasing; first prospective analysis of a current low disease activity rheumatoid arthritis cohort and review of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014;15:142. DOI: 10.1186/1471-2474-15-142

32. Новикова ДС, Попкова ТВ, Насонов ЕЛ. Статины как основа профилактики сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. Клиническая фармакология и терапия. 2011;20(1):65–73 [Novikova DS, Popkova TV, Nasonov EL. Statins as a basis for the prevention of cardiovascular events in rheumatoid arthritis. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2011;20(1):65–73 (In Russ.)].

33. Phan K, Gomez YH, Elbaz L, Daskalopoulou SS. Statin treatment non-adherence and discontinuation: clinical implications and potential solutions. Curr Pharm Des. 2014;20(40):6314–24. DOI: 10.2174/1381612820666140620162629