МИОРЕЛАКСАНТЫ: НУЖНЫ ЛИ ОНИ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ?

В рекомендациях по лечению анкилозирующего спондилита  (АС) упоминание о миорелаксантах отсутствует. Тем не менее в амбулаторной практике  у 53,1% больных АС миорелаксанты используются  для комбинированной терапии в сочетании  с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Отсутствие четких рекомендаций, с одной стороны,  делает прием этих лекарств бесконтрольным, а с другой – существенно ограничивает терапевтические возможности.

Цель – изучить краткосрочный эффект  и безопасность применения толперизона гидрохлорида  (ТГХ, Мидокалм®) у больных АС на фоне групповых занятий  лечебной  физкультурой  (ЛФК).

Материал и методы. В исследование включено  40 больных с достоверным  диагнозом  АС, в возрасте старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении  в клинике ФГБНУ  НИИР имени В.А. Насоновой и добровольно согласившихся на участие в исследовании. Все больные были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы: в группе I (n=20)  пациенты  получали НПВП в сочетании  с ЛФК,  в группе II (n=20)  – НПВП, ЛФК и ТГХ в дозе 450 мг/сут. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности  заболевания, активности и функциональным нарушениям. Исходно и после завершения исследования определялись следующие параметры: индексы  BASDAI, BASFI, общая оценка активности болезни пациентом по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), оценка эффективности ЛФК пациентом (ЧРШ, где 0 – очень эффективна, 10 – не эффективна), контроль переносимости ТГХ (учет неблагоприятных реакций). Определяли подвижность позвоночника с использованием тестов, входящих в индекс BASMI, и экскурсии грудной клетки.

Результаты и обсуждение. На фоне ЛФК в обеих группах было отмечено достоверное увеличение объема движений (p<0,03) при измерении экскурсии грудной клетки и выполнении модифицированного теста Шобера, уменьшение индекса BASDAI (p<0,01) и индекса BASFI (p<0,009), а также общей оценки активности болезни пациентом (p<0,02) по сравнению с исходным уровнем. При этом в группе II, по данным модифицированного теста Шобера,  увеличение подвижности было достоверно выше (p<0,05), чем в группе I. Оценка эффективности ЛФК по мнению пациента в группе I за время наблюдения достоверно не изменилась, тогда как в группе IIв конце исследования она достоверно увеличилась по сравнению с исходными  данными (p<0,01). Достоверных различий  в динамике  индексов BASDAI и BASFI между группами не было. При выполнении тестов, входящих в индекс BASMI, интенсивный прирост объема движений отмечался после третьего занятия ЛФК. У пациентов группы I он шел скачкообразно, тогда как в группе II – более быстро и равномерно. У больных группы II в ходе исследования серьезных неблагоприятных реакций  на фоне приема ТГХ зарегистрировано не было. Заключение. Включение ТГХ в лечение больных АС способствует повышению эффективности ЛФК. Требуются дальнейшие исследования по применению миорелаксантов, в том числе ТГХ, при АС с целью создания рекомендаций по использованию данного класса препаратов  при этом заболевании.

1. Эрдес ШФ, Бадокин ВВ, Бочкова АГ и др. О терминологии спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):657-60 [Erdes ShF, Badokin VV, Bochkova AG, et al. On the terminology of spondyloarthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):657-60 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-657-660

2. Беленький АГ, Насонов ЕЛ. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника. Русский медицинский журнал. 2003;11(7):379-81 [Belen’kii AG, Nasonov EL. Dorsalgia in inflammatory diseases of the spine. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2003;11(7):379-81 (In Russ.)].

3. Эрдес ШФ. Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):686-95 [Erdes ShF. The basic principles of treatment of ankylosing spondylitis (Bechterew’s disease). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):686-95 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2013-686-95

4. Smolen JS, Braun J, Dougados M, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target. Recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73(1):6-16. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203419

5. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70:896-904. doi: 10.1136/ard.2011.151027

6. Эрдес ШФ, Дубинина ТВ, Лапшина СА и др. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015;4(89):181-5 [Erdes ShF, Dubinina TV, Lapshina SA, et al. Modern principles of medical therapy ankylosing spondylitis. Prakticheskaya Meditsina. 2015;4(89):181-5 (In Russ.)].

7. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):505-14. doi: 10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00008

8. Подчуфарова ЕВ. Боль в спине: механизмы развития и лечение. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2012;(3):47-54 [Podchufarova EV. Back pain: mechanisms of development and treatment. Sovremennaya Terapiya v Psikhiatrii i Nevrologii. 2012;(3):47-54 (In Russ.)].

9. White AР, Arnold PМ, Norvell DС, et al. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S131-43. doi: 10.1097/BRS.0b013e31822f178f

10. Гайдукова ИЗ, Полянская ОГ, Апаркина АВ, Ребров АП. Комплексное применение противовоспалительных препаратов и миорелаксантов в лечении пациентов с анкилозирующим спондилитом в амбулаторной практике. Современная ревматология. 2015;9(3):21-5 [Gaidulova IZ, Polyanskaya OG, Aparkina AV, Rebrov AP. Combination use of anti-inflammatory drugs and myorelaxants in the treatment of patients with ankylosing spondylitis in outpatient settings. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2015;9(3):21-5 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2015-3-21-25

11. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68 Suppl 2:ii1–44. doi: 10.1136/ard.2008.104018

12. Дубинина ТВ, Подряднова МВ, Красненко СО, Эрдес ШФ. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-91 [Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic exercise for patients with ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2014;52(2):187-91 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-187-191

13. Солчани Я, Фаркаш Ш. Аналгетическая активность мидокалма дополняет воздействие на мышечный спазм. Качественная клиническая практика. 2003;(1):83-8 [Solcsanyi J, Farkas S. Analgetic activity of mydocalm supplements an influence on myospasm. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika. 2003;(1):83-8 (In Russ.)].

14. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebocontrolled double-blind trial. Pain. 1996 Oct;67(2-3):417-25. doi: 10.1016/0304-3959(96)03187-9

15. Ramiro S, Radner H, van der Heijde D, et al. Combination therapy for pain management in inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, other spondyloarthritis). The Cochrane Library. October, 2011. 10.1002/14651858.CD008886.pub2.

16. Бадокин ВВ. Симптоматическая терапия анкилозирующего спондилита. Современная ревматология. 2012;6(1):69-74 [Badokin VV. Symptomatic therapy for ankylosing spondylitis. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2012;6(1):69-74 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2012-720

17. Ребров АП, Гайдукова ИЗ, Полянская ОГ, Апаркина АВ. Применение тизанидина (сирдалуд) в лечении пациентов с анкилозирующим спондилитом в клинической практике. Русский медицинский журнал. 2013;21(6):337-41 [Rebrov AP, Gaidukova IZ, Polyanskaya OG, Aparkina AV. The use of tizanidine (sirdalud) in the treatment of patients with ankylosing spondylitis in clinical practice. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2013;21(6):337-41 (In Russ.)].