Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск

Научно-практический рецензируемый журнал

Главный редактор журнала – Президент Ассоциации ревматологов России, академик РАН Евгений Львович Насонов

Журнал «Научно-практическая ревматология» издается Ассоциацией ревматологов России с 2000 г. и является преемником журнала «Вопросы ревматизма» (издание которого начато в 1961 г. по инициативе видного клинициста проф. А.И. Нестерова). На страницах журнала освещались основные достижения отечественной и зарубежной ревматологии, обсуждались актуальные направления развития практической ревматологии. Журнал является изданием Ассоциации ревматологов России. Основная задача журнала – повышение квалификации врачей.

В журнале публикуются статьи, посвященные инновационным методам диагностики и лечения ревматических заболеваний, достижениям мировой ревматологии, организации ревматологической службы, оригинальные исследования, информация о клинических, клинико-экспериментальных и фундаментальных научных работах, обзоры, лекции, описания клинических случаев, а также вспомогательные материалы по всем актуальным проблемам ревматологии.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия ПИ N 77-1738 от 14.02.2000.


 

Текущий выпуск

Том 59, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ 

119-128 45
Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и цитоплазмы и развитием иммуновоспалительных повреждений внутренних органов. Дебюту СКВ предшествует бессимптомный период, характеризующийся нарушениями иммунологической толерантности к собственным аутоантигенам, определяющимися многоплановым взаимодействием внешнесредовых, генетических и эпигенетических факторов, гормональными нарушениями, патологией микробиома, стрессорными воздействиями и др. Развитие определенного спектра характерных для СКВ клинических симптомов наряду с обнаружением «волчаночных» аутоантител отражает прогрессирование иммунопатологического процесса при СКВ, однако общепризнанный термин, определяющий состояние пациента, имеющее отдельные серологические и клинические признаки, характерные для этого заболевания, отсутствует. В ревматологии в настоящее время наиболее часто используется понятие «неполная» СКВ. Рассматриваются проблемы ранней диагностики СКВ, клинические и лабораторные «предикторы» трансформации «неполной» СКВ в «достоверную» СКВ, сложности диагностики СКВ в период пандемии COVID-19. Особое внимание уделено сравнительной характеристике иммунопатологических механизмов СКВ и COVID-19.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

129-133 41
Аннотация

Сосуществование множества национальных и международных рекомендаций, посвященных лечению конкретного заболевания, в том числе подагры, полностью оправдано, так как позволяет учитывать региональные и этнические особенности проявлений болезни, что может быть важным при подборе терапии. Однако нередко это сопряжено с диссонансом в отношении решения ключевых вопросов, стоящих перед практическим врачом. Публикация в 2020 г. обновленных рекомендаций Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) по ведению больных подагрой выявила разногласия как с некоторыми постулатами предыдущей версии, так и с другими подобными работами, например, с опубликованными в том же году рекомендациями Французской ассоциации ревматологов. Среди спорных положений новой версии рекомендаций ACR – унифицированный для всех пациентов целевой уровень мочевой кислоты, показания к проведению лекарственной терапии, выбор препарата у пациентов со сниженной функцией почек, профилактика приступов артрита при начале уратснижающей терапии. В статье обсуждены эти и другие спорные вопросы терапии подагры на основании анализа последних рекомендаций ACR.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

134-140 41
Аннотация

Цель исследования: изучить влияние таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата тофацитиниба (ТОФА, Яквинус®) на динамику активного сакроилиита (СИ) по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) у больных псориатическим артритом.
Материал и методы. В исследование включен 41 больной псориатическим артритом, диагноз соответствовал критериям CASPAR. 40 пациентам проводилась МРТ крестцово-подвздошных суставов. Активный сакроилиит при МРТ (МРТ-СИ) диагностировался в режиме STIR при выявлении отека костного мозга (ОКМ) как минимум на двух последовательных срезах или при наличии 2 и более зон ОКМ на одном срезе. Всем больным, включенным в исследование, назначался ТОФА в таблетках по 5 мг два раза в сутки с возможным увеличением дозы после 12 недель терапии до 10 мг два раза в сутки. В конце исследования, через 24 недели после начала лечения ТОФА, 35 больным повторно была проведена МРТ крестцово-подвздошных суставов.
Результаты. Исходно МРТ-СИ был выявлен у 14 из 40 (35%) пациентов: у 9 – двусторонний, у 5 – односторонний. После 24 недель терапии ТОФА активный СИ был обнаружен у 4 из 35 (11,4%) обследованных больных: у 1 пациента с исходным двусторонним поражением, у 2 – с односторонним; у 1 пациента, исходно не имевшего МРТ-СИ, он развился впервые. Уменьшение числа больных с активным сакроилиитом статистически значимо (р=0,017). До назначения ТОФА МРТ-СИ (остеит) выявлен в 23 из 80 (28,8%) крестцово-подвздошных суставах, через 24 недели – в 5 из 70 (7,1%; р=0,001). На фоне лечения отмечалось существенное снижение активности спондилита, и через 24 недели медианы индексов BASDAI и ASDAS-СРБ уменьшились с 6,0 [4,2;7,0] до 1,4 [0,6;3,2] и с 3,8 [2,8;4,4] до 1,5 [1,0;2,1] соответственно (р=0,001 для обоих сравнений). При этом значимо уменьшилось число пациентов с высокой активностью спондилита. До начала терапии ТОФА высокая активность по BASDAI наблюдалась у 90,2%, низкая – у 9,8% больных; к концу исследования – у 13,5% и 86,5% соответственно (p=0,001). По индексу ASDAS-СРБ очень высокая активность спондилита исходно выявлена у 61%, высокая – у 29,2%, низкая – у 9,8% пациентов. Через 24 недели очень высокой активности по ASDAS-СРБ выявлено не было (p=0,001), высокая активность отмечалась у 23,1%, умеренная и низкая – у 30,7% и 46,2% больных соответственно (p=0,001 для обоих сравнений). У больных с МРТ-СИ по сравнению с группой без МРТ-СИ исходно было статистически значимо большее число пальцев с дактилитом – 2 [0; 4] и 0 [0; 2] (р=0,04), а также более высокая СОЭ – 47 [26; 76] и 20 [6; 37] мм/ч соответственно (р=0,02). К концу исследования эти различия нивелировались, медиана числа пальцев с дактилитом составляла 0 [0; 0] и 0 [0; 0] (р=0,48), СОЭ – 12 [6; 16] и 8 [6; 16] мм/ч соответственно (р=0,78).
Выводы. ТОФА оказывает значимое влияние на динамику активного МРТ-СИ у больных аксиальным псориатическим артритом и является эффективным препаратом для лечения пациентов с высокой активностью спондилита. ТОФА эффективен у пациентов с МРТ-СИ, имеющих дактилиты и высокие значения СОЭ.

141-151 62
Аннотация

Левилимаб (ЛВЛ) – моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-6 (ИЛ6Р). В статье приведены данные, полученные в ходе 56 недель исследования II фазы AURORA.
Цель исследования – оценить эффективность, безопасность и иммуногенность ЛВЛ у пациентов с активным ревматоидным артритом (РА), резистентных к метотрексату (МТ).
Материал и методы. Пациенты с активным РА рандомизированы в соотношении 1:1:1 в две группы – ЛВЛ или плацебо (n=105). ЛВЛ вводился подкожно в дозе 162 мг 1 раз в неделю (1 р./нед.) или 1 раз в 2 недели (1 р./2 нед.). Все пациенты получали МТ. После оценки основного показателя эффективности – 20%-го улучшения по критериям ACR (ACR20) на неделе 12 – пациенты группы плацебо начинали получать ЛВЛ 1 р./2 нед. Общая продолжительность наблюдения составила 56 недель. Для оценки безопасности в каждой группе определяли частоту, профиль, степень и серьёзность нежелательных явлений и нежелательных реакций. Иммуногенность ЛВЛ определяли по доле пациентов с выявленными связывающими и нейтрализующими антителами к препарату.
Результаты. ЛВЛ в обоих режимах превосходил плацебо. На неделе 12 частота достижения ACR20 составила 77,1% (ЛВЛ 1 р./нед.), 57,1% (ЛВЛ 1 р./2 нед.), 17,1% (плацебо) с 95% доверительными интервалами для разницы эффекта между группами ЛВЛ и плацебо [37,53; 82,54] (p<0,0001) и [19,08; 68,42] (p=0,003) соответственно. Клинический ответ, более выраженный в группе ЛВЛ 1 р./нед., сохранялся до недели 52, с увеличением долей пациентов, достигших ACR50/70, низкой активности и ремиссии РА. Наиболее частыми нежелательными явлениями, имевшими связь с терапией, были лабораторные отклонения (преимущественно 1–2-й степени тяжести), такие как нейтропения, повышение уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, гиперхолестеринемия и повышение уровня триглицеридов. Антитела против ЛВЛ не были выявлены.
Заключение. У МТ-резистентных пациентов с активным РА эффективность обоих режимов ЛВЛ в дозе 162 мг в комбинации с МТ статистически значимо превосходит таковую при монотерапии МТ. Для режима ЛВЛ 1 р./нед. отмечена наибольшая эффективность. ЛВЛ продемонстрировал хорошую переносимость и низкую иммуногенность. Профиль безопасности ЛВЛ характерен для ингибиторов ИЛ-6Р.

152-157 18
Аннотация

Цель исследования – изучить возможную ассоциацию полиморфизма rs7574865 гена STAT4 с синдесмофитами (СМФ) позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом (АС).
Материалы и методы. В исследование включены 100 больных АС (79 мужчин, 21 женщина). Все пациенты были HLA-B27-позитивны; средний возраст составил 39,6±10,0 года, средняя длительность заболевания 60,4±28,4 мес. Изучена ассоциация полиморфизма rs7574865 гена STAT4 с синдесмофитами шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Для генотипирования полиморфизма rs7574865 использован метод аллель-специфической полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ).
Результаты. Корреляционный анализ Спирмена показал статистически значимую слабую положительную связь между СМФ в грудном отделе позвоночника (гСМФ) и полиморфизмом rs7574865 гена STAT4 (r=0,23; p=0,022). Частота носителей генотипа GT в группе пациентов с гСМФ была статистически значимо ниже, чем в группе без гСМФ (28,2% и 50,8% соответственно; р=0,025). Носительство генотипа GT у пациентов с АС снижало риск образования гСМФ (отношение шансов (ОШ)=0,31), и этот генотип являлся протективным. Не выявлено статистически значимой связи изученного полиморфизма с СМФ шейного и поясничного отделов позвоночника. Пациенты с гСМФ были статистически значимо старше по возрасту, имели большую длительность заболевания и более высокий функциональный индекс BASFI по сравнению с пациентами без гСМФ.
Заключение. Генетическое тестирование полиморфизма rs7574865 G/T гена STAT4 у пациентов с АС открывает возможность его использования в качестве предиктора рентгенологического прогрессирования структурных изменений в грудном отделе позвоночника.

158-163 24
Аннотация

Цель исследования – сравнить клинические и лабораторные проявления в двух группах пациентов с болезнью Шёгрена (БШ): с антицентромерными антителами (АЦА) и без них; сравнить частоту и клинико-лабораторные характеристики лимфом в этих двух группах.
Материалы и методы. В лаборатории интенсивных методов терапии ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой находились под наблюдением 119 пациентов с АЦА-позитивной БШ (БШ-АЦА+). Диагноз БШ устанавливался на основании отечественных критериев 2001 г., ССД-критериев АCR/EULAR 2013 г.. Диагностика поражений печени осуществлялась на основании оценки общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, определения антимитохондриальных антител (АМА), а также морфологического исследования биоптатов. Диагноз первичного билиарного холангита (ПБХ) устанавливался в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени. Лимфомы диагностировались по данным гистологического, иммуногистохимического и молекулярного исследований биоптатов пораженных органов, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения. У 37 из 119 пациентов диагностировано сочетание БШ с системной склеродермией (ССД), и они были исключены из дальнейшего анализа. Проведено сравнение клинико-лабораторных особенностей в группе БШ-АЦА+ (n=82) и группе с АЦА-негативной БШ (БШ-АЦА–; n=64). Представлена оценка клинико-лабораторных характеристик лимфом в группах БШ-АЦА+ (n=14) и БШ-АЦА– (n=10).
Результаты. В группе БШ-АЦА+ выявлен более поздний возраст дебюта заболевания; длительность болезни до выявления лимфомы не различалась. При БШ-АЦА+ обнаружены более низкая частота ревматоидного фактора (РФ), антител к Ro (анти-Ro) и La (анти-La), снижения содержания С3-компонента комплемента, гипергаммаглобулинемии, повышения концентрации IgG и C-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, лейкопении и анемии. 51,2% пациентов с БШ-АЦА+ были серонегативны как по анти-Ro и антиLa, так и по РФ. При БШ-АЦА+ обнаружена более высокая частота АМА и повышения концентрации IgM. Частота криоглобулинемии и моноклональной секреции не различалась. Частота рецидивирующих паротитов при БШ-АЦА+ была статистически значимо ниже, различий по частоте и выраженности других признаков поражения слюнных и слезных желез не было. ПБХ/эпителиит билиарных протоков в рамках БШ при БШ-АЦА+ выявлялся статистически значимо чаще. Поражение периферической нервной системы, легких, гипергаммаглобулинемическая пурпура, артралгии и аутоиммунный тиреоидит статистически значимо чаще выявлялись в группе БШ-АЦА–. В группе БШ-АЦА+ статистически значимо чаще встречался феномен Рейно, преимущественно с капилляроскопическими изменениями склеродермического типа. Разницы по частоте других признаков, характерных для ССД, не было. MALT-лимфомы диагностированы в исследуемых группах с одинаковой частотой. Пациенты с лимфомами при БШ-АЦА– характеризовались статистически значимо более выраженной лабораторной активностью. У всех пациентов с лимфомами в двух группах наблюдалось стойкое увеличение околоушных слюнных желез. Лимфомы одинаково часто развивались у пациентов с поздними стадиями поражения слюнных и слезных желез, системные проявления БШ в обеих группах встречались редко.
Выводы. БШ-АЦА+ является самостоятельным субтипом БШ, имеющим ряд существенных клинических и лабораторных отличий от «классического» варианта заболевания (БШ-АЦА–). АЦА при БШ ассоциированы с низкой частотой анти-Ro, анти-La и РФ, а также с повышенным риском ПБХ и лимитированной формы ССД. MALT-лимфомы при БШ-АЦА+ и БШ-АЦА– развиваются с одинаковой частотой при прогрессировании железистых изменений, независимо от наличия или отсутствия системных проявлений.

164-172 33
Аннотация

Поражение печени у больных системной красной волчанкой (СКВ) встречается часто и в большинстве случаев протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. Вместе с тем уточнение его причин имеет важное значение для определения лечебной тактики и прогноза заболевания.
Цель исследования – охарактеризовать особенности поражения печени у больных СКВ и выявить наиболее значимые клинико-лабораторные параметры для дифференциального диагноза волчаночного гепатита.
Материалы и методы. В исследование включены 313 больных СКВ, наблюдавшихся в Клинике ревматологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева ФГБУ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) в период с 2001 по 2019 г. Диагноз СКВ был верифицирован на основании критериев Американской коллегии ревматологов (1997 г.). Обследование всех пациентов включало общий, биохимический, иммунологический анализы крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У 13 пациентов было выполнено исследование профиля печеночных аутоантител (ASMA, anti-LKM-1, LC-1, SLA-LP, AMA-M2), у 4 – магнитно-резонансная холангиопанкреатография, у 6 – биопсия печени.
Результаты. Признаки поражения печени у больных СКВ были представлены повышением активности ферментов цитолиза и/или холестаза в 58 (18,5%) случаях. У 4 (1,3%) больных диагностирован хронический вирусный гепатит С. Диагноз лекарственного гепатита был установлен у 17 (5,4%) пациентов. Аутоиммунные заболевания печени были выявлены у 2 (0,6%) больных. У 2 (0,6%) пациентов поражение печени было связано с тромботической микроангиопатией (при атипичном гемолитико-уремическом синдроме, наследственной тромбофилии). В 15 (4,8%) случаях наиболее вероятным был диагноз неалкогольной жировой болезни печени. Волчаночный гепатит был наиболее вероятной причиной поражения печени у 18 (5,7%) больных.
Выводы. Для проведения дифференциального диагноза при выявлении признаков поражения печени у больных СКВ требуется оценка факторов риска развития различных заболеваний печени, возраста пациентов, давности и уровня повышения активности ферментов цитолиза и/или холестаза, степени активности СКВ, наличия ультразвуковых признаков стеатоза печени и вторичного антифосфолипидного синдрома.

173-183 21
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность различных схем иммуносупрессивной терапии текущего увеита, применяемых в реальной клинической практике у пациентов с болезнью Бехчета (ББ).
Материал и методы. В исследование включен 531 пациент с достоверным (критерии ICBD 2014 г.) диагнозом ББ, наблюдающийся в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой с 2006 по 2020 г. Большинство (62,3%) пациентов были мужчинами. Средний возраст составил 32,9±10,0 года, медиана длительности ББ – 96 [48; 174] месяцев. 60,4% пациентов имели поражение глаз, в 70,7% случаев оно было представлено обострением увеита (ОУ). У 202 пациентов с ОУ активность увеита оценивалась по индексу BOS24 (Behçet’s disease Ocular attack Score 24). Общая активность ББ оценивалась по индексу BDCAF (Behçet Disease Current Activity Form). Глюкокортикоиды (ГК) системно получали 68,7% больных с ОУ, в том числе 51,5% – в виде пульс-терапии. 88,9% пациентов с ОУ получали цитотоксики: 33,5% – циклоспорин (ЦС), 20,7% – азатиоприн (АЗА), 11,4% – АЗА+колхицин (КОЛ), 8,8% – АЗА+ЦС, 7,5% – КОЛ, 3,9% – циклофосфамид (ЦФ). 11,9% пациентов с ОУ были назначены генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), преимущественно ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α) (11,4%: 8,8% – адалимумаб, 2,2% – инфликсимаб, 0,4% – голимумаб) и ритуксимаб (0,4%). Медиана промежутка до оценки эффективности терапии составляла 18,0 [8,0; 36,0] месяцев.
Результаты. Согласно динамике BDCAF, к концу наблюдения активность ББ статистически значимо снизилась во всех группах, за исключением пациентов, получавших КОЛ. Более значимое снижение активности заболевания отмечено в группах комбинированной терапии: АЗА+ЦС (ΔBDCAF=–4,08±3,60) и АЗА+КОЛ (ΔBDCAF=–3,57±2,50), а также в группе ЦС (ΔBDCAF=–3,57±3,39), однако статистически значимых различий по ΔBDCAF между группами не было, что не позволяет говорить о статистически значимом преимуществе того или иного препарата. Не отмечено существенных различий динамики BDCAF между пациентами, получавшими (ΔBDCAF=–3,41±3,89) и не получавшими (ΔBDCAF=–3,59±3,23) ГИБП. Согласно динамике BOS24, наиболее эффективными для купирования симптомов внутриглазного воспаления были ЦС, АЗА, комбинация ЦС+АЗА и ЦФ (медиана ΔBOS24 составляла –7,0 [–12,0; –3,0], –7,0 [–15,0; –2,0], –5,0 [–8,0; –2,0] и –4,0 [–14,0; –2,0] соответственно). Различия между BOS24 до и после лечения в этих группах были статистически значимыми. При назначении АЗА+КОЛ или КОЛ активность увеита на фоне терапии снижалась, но статистически не значимо (медиана ΔBOS24 составила –1,0 [–4,0; 0] и –0,5 [–2,0; 0] соответственно). Судя по динамике ΔBOS24, ЦС при увеите был статистически значимо более эффективен, чем АЗА+КОЛ и КОЛ; АЗА был более эффективен, чем КОЛ. ГИБП, преимущественно адалимумаб, более существенно и быстро снижают выраженность внутриглазного воспаления по сравнению с ГК и цитотоксиками (медиана ΔBOS24 составила –7,0 [–18,0; 0] и –4,0 [–9,0; –1,0] соответственно), однако эти различия не достигали статистической значимости, что может быть связано с малой численностью группы ГИБП.
Заключение. Более эффективными препаратами для купирования симптомов увеита у больных ББ являются ЦС, АЗА и их сочетание, а также иФНО-α (преимущественно адалимумаб). Индекс BOS24 является надежным инструментом, позволяющим количественно определить активность увеита у больных ББ и её динамику на фоне противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии.

184-191 20
Аннотация

Остеоартрит (ОА) коленных суставов (КС) и варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – два часто встречающихся заболевания у женщин среднего и старшего возраста. Вопросы о том, случайно или закономерно их сочетание и влияет ли ВБНК на течение и тяжесть ОА КС, остаются нерешенными.
Цель исследования: на основе клинического и современного инструментального исследования установить возможную ассоциацию между остеоартритом коленных суставов и патологией вен нижних конечностей и изучить влияние последней на клинические проявления и тяжесть остеоартрита коленных суставов.
Материалы и методы. Проведено исследование «случай-контроль», в котором участвовали 85 женщин 40–60 лет с ОА КС, соответствующих критериям ACR (1986), и 50 женщин аналогичного возраста без признаков ОА КС. Женщинам обеих групп были проведены оценка жалоб и объективный осмотр с акцентом на заболевания суставов и вен нижних конечностей, рентгенография КС, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. Тяжесть ОА оценивалась по индексу Лекена. Клиническая оценка патологии вен проводилась согласно международной классификации СЕАР.
Результаты. Пациентки с ОА КС чаще, чем их сверстницы без патологии суставов, имеют ВБНК (43 и 22% случаев соответственно; р=0,015), признаки хронической венозной недостаточности (28 и 12% случаев соответственно; р=0,03), а также несостоятельность клапанов одновременно нескольких вен нижних конечностей (53% и 20% случаев соответственно; р=0,0004). После коррекции по индексу массы тела ассоциация ОА КС с выявленной сосудистой патологией оставалась клинически и статистически значимой. Наличие ВБНК с умеренными проявлениями хронической венозной недостаточности, а также ультразвуковых признаков поражения вен не ассоциировалось с клиническим течением ОА КС.
Выводы. ОА КС у женщин среднего и старшего возраста независимо от индекса массы тела ассоциирован с ВБНК и ультразвуковыми признаками несостоятельности клапанов нескольких вен. Проявления хронической венозной недостаточности не влияли на клиническую картину и тяжесть течения ОА КС.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ 

192-200 16
Аннотация

Проблема хронической скелетно-мышечной боли, определяющей тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов жителей нашей планеты, далека от своего решения. Особенно сложным контроль боли представляется у пациентов с тяжелыми формами остеоартрита (ОА) и хронической неспецифической болью в спине (ХНБС). Популярные анальгетики – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды – демонстрируют при этой патологии умеренную эффективность и высокий риск нежелательных явлений (НЯ). Это заставляет искать новые подходы для анальгетической терапии. Танезумаб – генно-инженерный биологический препарат (моноклональное антитело), специфически блокирующий фактор роста нервов, который играет ключевую роль в развитии хронической боли. Серия исследований II и III фазы оказали, что танезумаб при внутривенном или подкожном введении в дозе от 2,5 до 20 мг 1 раз через 8 недель у больных ОА или ХНБС оказывает выраженное и стойкое обезболивающее действие, превосходящее действие плацебо и равное или превосходящее эффект многомесячного ежедневного приема напроксена, целекоксиба, диклофенака, оксикодона и трамадола. Танезумаб может вызывать различные НЯ, прежде всего быстрое прогрессирование ОА (у 2,6–6,0%) и неврологические нарушения (парестезии и гипостезии, у ≈5%). При этом прогрессирование ОА значительно чаще отмечалось при комбинированном использовании танезумаба и НПВП. Тем не менее, учитывая сложную категорию больных, у которых использовался танезумаб (пациенты с болью, рефрактерной к стандартному лечению; пациенты с тяжелыми формами ОА), хороший анальгетический потенциал танезумаба позволяет рассматривать его как перспективное средство для контроля хронической скелетно-мышечной боли, которое будет широко востребовано в реальной клинической практике.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ 

201-207 46
Аннотация

В обзоре представлены данные о новых биомаркерах ревматоидного артрита (РА), включая антитела к карбамилированным белкам (анти-Карб), пептидил-аргининдезаминазе (анти-ПАД), гомоцистеинилированному α1-антитрипсину (гц-α1АТ), макрофагальный растворимый скавенджер-рецептор А (sSR-A), 14-3-3η. Исследование новых биомаркеров может позволить улучшить диагностику РА на ранних стадиях и стратифицировать пациентов в отношении прогноза и выбора терапии.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ 

208-214 21
Аннотация

Цель исследования: проанализировать безопасность ритуксимаба (РТМ) у детей с ревматическими заболеваниями.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включен 81 пациент детского возраста с подтвержденным диагнозом иммуновоспалительного ревматического заболевания. Проанализированы данные по безопасности применения РТМ для всех пациентов, получивших по крайней мере одну инфузию препарата. Всем пациентам проводилось стандартное обследование в соответствии с диагнозом до назначения терапии РТМ. Доза РТМ на введение определялась из расчета 375 мг/м2 площади поверхности тела; препарат вводился один раз в неделю в течение от 1 до 4 последовательных недель в зависимости от количества лимфоцитов CD19, определяемого после инфузии, и переносимости терапии.
Результаты. Среди пациентов, включенных в исследование, 38 (46,9%) имели системную красную волчанку (СКВ), 16 (19,75%) – ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант (из них 14 (87,5%) имели РФ-позитивный вариант ЮИА), 9 (11,1%) – ЮИА с системным началом (сЮИА), 6 (7,4%) – системную склеродермию (ССД), 5 (6,2%) – первичный синдром Шегрена (СШ), 2 (2,5%) – ювенильный дерматомиозит (ЮДМ), 4 (4,9%) – смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), 1 (1,25%) – ливедоидную васкулопатию. 53 (65,4%) пациентам было проведено более одного курса терапии РТМ, максимальное количество курсов – 10. Нежелательные реакции (НР) легкой и средней степени тяжести были зарегистрированы у 23 (28,4%) пациентов, включая инфекции верхних дыхательных путей – у 7 (8,6%), инфекции мочевыводящих путей – у 2 (2,5%), легкие инфузионные реакции, которые не требовали прекращения терапии, – у 2 (2,5%), клинически незначимые нейтропении (I–II степени) – у 4 (4,9%), снижение уровня IgG – у 14 (17,5%) пациентов (медиана – 5,5 [4,0; 6,9] г/л). У 2 пациенток с сЮИА была зафиксирована стойкая гипогаммаглобулинемия на протяжении 3 и 5 лет соответственно после последней инфузии РТМ. Частота развития инфекций у пациентов с низким уровнем IgG составила 35,7%, у пациентов с нейтропенией инфекционных осложнений не зарегистрировано. Серьезные НР имели место у 16 (19,7%) пациентов: сепсис – у 4 (4,9%), пневмония – у 3 (3,7%), herpes zoster – у 1 (1,2%), серьезные инфузионные реакции – у 2 (2,5%), серьезные постинфузионные реакции в течение 3–10 дней – у 4 (4,9%) (у 3 (3,7%) пациентов – синдром активации макрофагов (САМ), у 1 (1,2%) – геморрагический васкулит). Летальный исход зафиксирован у 2 пациенток с СКВ, течение которой осложнилось САМ до начала терапии ритуксимабом, в связи с неэффективностью терапии. В целом различные НР были зарегистрированы у 55,6% пациентов с сЮИА, у 52,6% пациентов с СКВ, у 50% пациентов с ССД и ЮДМ и у 80% пациентов с первичным СШ. Прекращение терапии из-за серьезных НР наблюдалось у 15 (18,5%) пациентов.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности терапии РТМ при приемлемом профиле безопасности у детей с ревматическими заболеваниями. Применение РТМ требует тщательного мониторинга терапии, прежде всего с учетом риска инфекций, несмотря на то, что в данном исследовании частота инфекционных осложнений была низкой. Снижение уровня IgG наблюдалось у небольшой части пациентов и не коррелировало с частотой инфекций.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ 

215-224 13
Аннотация

Цель исследования – изучить осложнения открывающей угол высокой тибиальной остеотомии (ОУВТО) у пациентов, перенесших данную операцию в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой.
Материалы и методы. В исследование были включены 43 пациента с первичным и вторичным остеоартритом (ОА) коленного сустава (КС) I–III стадии, которым была выполнена ОУВТО в период с 2005 по 2019 г. Операцию выполняли по стандартной методике с применением коротких пластин с фиксированным спейсером (в 5 случаях – Puddu I поколения, в 24 – Puddu II поколения, в 17 – Osteomed) и костной пластикой. Выявленные характерные для ОУВТО осложнения разделили на связанные с этапом остеотомии, с фиксацией и с костной пластикой. Для оценки результата изучали изменение интенсивности боли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), а также состояние КС по шкале Knee Society Score (KSS) до операции, по прошествии 3 месяцев и 1 года после ОУВТО.
Результаты. В 15 (32,7%) случаях были диагностированы 26 осложнений. Из них 21 (81,0%) осложнение связано с фиксацией, 2 (7,7%) – с этапом остеотомии, 2 (7,7%) – с костной пластикой остеотомического клина, 1 (3,6%) осложнение – местное. Через 3 месяца после операции у пациентов без осложнений статистически значимо больше снижалась интенсивность боли по ВАШ (р=0,0005) и улучшался общий счет KSS (р=0,0023). Через 1 год после ОУВТО отличные и хорошие результаты были получены у 96,7% пациентов без осложнений и у 60% пациентов, перенесших осложнения. Всего через 1 год после операции были выявлены 43,5% отличных, 41,3% хороших и 15,2% удовлетворительных результатов.
Выводы. ОУВТО – высокоэффективный метод хирургического лечения ОА КС, позволяющий в 84,8% случаев получить отличный и хороший результаты лечения через 1 год после операции. Выполнение ОУВТО с фиксацией высоты остеотомического клина при помощи коротких пластин с фиксированным спейсером и костной пластикой в 32,7% случаев сопряжено с развитием осложнений. Для улучшения результатов ОУВТО необходимо совершенствовать хирургическую технику операции и фиксатор.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

225-228 17
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациента с активным ревматоидным артритом (РА), резистентным к стандартной базисной терапии, что послужило поводом для назначения ингибитора JAK (Janus kinase) тофацитиниба (Яквинус), а затем генно-инженерного биологического препарата (ГИБП), ингибитора рецепторов интерлейкина-6 (ИЛ-6) тоцилизумаба (Актемра). Данный клинический пример демонстрирует сочетание у одного пациента нескольких осложнений как самой болезни (амилоидной нефропатии с формированием нефротического синдрома (НС) в рамках вторичного АА-амилоидоза), так и базисной терапии (развитие коморбидных инфекций в виде госпитальной пневмонии и инфекционного артрита коленного сустава). Высказывается предположение о дополнительном вкладе НС в развитие инфекционных осложнений у пациентов с РА, получающих иммуносупрессивную терапию. Обсуждаются современные возможности лечения резистентного к терапии РА и целесообразность раннего назначения ГИБП до развития необратимых осложнений, а также возможные трудности терапии, обусловленные иммуносупрессией. Подчеркивается важность профилактических мероприятий по иммунизации пневмококковой вакциной и необходимость коррекции нарушений системы гемостаза у пациентов с РА и НС.

ИНФОРМАЦИЯ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.