Факторы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных ревматоидным артритом

Цель – определить встречаемость и факторы риска (ФР) венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. В исследование включено 362 пациента (302 женщины и 60 мужчин) с достоверным диагнозом РА, соответствующего критериям Американской коллегии ревматологов / Европейской анти- ревматической лиги (ACR/EULAR) 2010 г. Средний возраст составил 53,7±13,3 года, длительность заболевания – 12,4±10,9 года. Все больные находились на стационарном лечении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2014 по 2015 г. Каждому из них выполнялось стандартное клиническое исследование периферических суставов. Активность РА определяли по DAS28. Проводилось анкетирование, включавшее вопросы по традиционным ФР ВТЭО и ФР, которые могут быть обусловлены РА и его терапией.

Результаты и обсуждение. ВТЭО на момент госпитализации или в анамнезе были выявлены у 34 (9,9%) пациентов. У 32 из них тромбозы локализовались в венозном русле нижних конечностей, у 18 из 32 – в дистальных отделах и у 14 – в проксимальных отделах. У одного пациента был зарегистрирован тромбоз вен верхних конечностей и у одного – тромбоз центральной вены сетчатки. В одном случае тромбоз глубоких вен нижних конечностей осложнился развитием тромбоэмболии легочной артерии. Многомерный анализ показал, что ФР развития ВТЭО у больных РА являются: постельный режим, сердечная недостаточность, варикозная болезнь, пероральный прием глюкокортикоидов (ГК) и внутрисуставное введение ГК (>5 инъекций); их весовые коэффициенты составляют 1,0; 0,92; 3,13; 0,02 и 0,52 соответственно. Согласно полученной модели (p5 инъекций; да – 1 / нет – 0).

Заключение. Оценка риска ВТЭО необходима для своевременного назначения адекватного профилактического лечения и предотвращения развития тромботических осложнений при РА. Значение классификационной функции Z=1,65 определяет группы пациентов с высоким и низким риском ВТЭО. Соответственно значение Z>1,65 определяет высокий риск тромбоза, при этом чувствительность составляет 64%, специфичность – 82%, положительная прогностическая точность – 80%. 

1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86:452-63. doi: 10.1161/ATVBAHA.108.162545

2. Савельев ВС, Чазов ЕИ, Гусев ИЕ и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010;4(2):1-37 [Savel’ev VS, Chazov EI, Gusev IE, et al. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2010;4(2):1-37 (In Russ.)].

3. Zö ller B, Li X, Sundquist J, et al. Autoimmune diseases and venous thromboembolism: a review of the literature. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2(3):171-83. Epub 2012 Jul 25.

4. Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view. Br J Haematol. 2010 Jun;149(6):824-33. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08206.x. Epub 2010 Apr 29.

5. Xu J, Lupu F, Esmon CT. Inflammation, innate immunity and blood coagulation. Hamostaseologie. 2010;30(5-6):8-9.

6. Dahlback B. Coagulation and inflammation-close allies in health and disease. Semin Immunopathol. 2012;34:1-3. doi: 10.1007/s00281-011-0298-0. Epub 2011 Nov 5.

7. Hoppe B, Dö rner T. Coagulation and the fibrin network in rheumatic disease: a role beyond haemostasis. Nat Rev Rheumatol. 2012 Dec;8(12):738-46. doi: 10.1038/nrrheum.2012.184. Epub 2012 Nov 13.

8. Harris ED Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology band implications for therapy. N Engl J Med. 1990;322:1277-89. doi: 10.1056/NEJM199005033221805

9. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 290-331 [Nasonov EL, Karateev DE, Balabanova RM. Rheumatoid arthritis. In: Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. P. 290-331].

10. Matta F, Singala R, Yaekoub AY, et al. Risk of venous thromboembolism with rheumatoid arthritis. Thromb Haemost. 2009 Jan;101(1):134-8. doi: 10.1160/TH08-08-0551

11. Ramagopalan SV, Wotton CJ, Handel AE, et al. Risk of venous thromboembolism in people admitted to hospital with selected immune-mediated diseases record-linkage study. BMC Med. 2011;9:1-8. doi: 10.1186/1741-7015-9-1

12. Zoller B, Li X, Sundquist K. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders a nationwide follow-up study from Sweden. Lancet. 2012;379:244-9. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)61306-8. Epub 2011 Nov 25.

13. Johannesdottir SA, Schmidt M, Horvath-Puho E, et al. Autoimmune skin and connective tissue diseases and risk of venous thromboembolism a population-based case-control study. J Thromb Haemost. 2012;10:815-21. doi: 10.1111/j.1538- 7836.2012.04666.x

14. Liang KP, Liang KV, Matteson EL, et al. Incidence of noncardiac vascular disease in rheumatoid arthritis and relationship to extraarticular disease manifestations. Arthritis Rheum. 2006;54(2):642-8. doi: 10.1002/art.21628

15. Алекберова ЗС, Герасимова ЕВ, Голоева РГ, Насонов ЕЛ. Тромбозы и ревматические заболевания: частота встречаемости и механизмы развития (обзор и собственные данные). Научно-практическая ревматология. 2012;50(1):65- 71 [Alekberova ZS, Gerasimova EV, Goloeva RG, Nasonov EL. Thrombosis and rheumatic disease: frequency of occurrence and development mechanisms (review and own data). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2012;50(1):65-71 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484- 2012-507

16. Wei-Sheng Chung, Chiao-Ling Peng, Cheng-Li Lin, et al. Rheumatoid arthritis increases the risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis. 2014;73:1774-80. doi: 10.1136/annrheumdis-2013- 203380. Epub 2013 Aug 7.

17. Kim SC, Schneeweiss S, Liu J, et al. The risk of venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Oct;65(10):1600-7. doi: 10.1002/acr.22039

18. Ungprasert P, Srivali N, Spanuchart I, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol. 2014 Mar;33(3):297-304. doi: 10.1007/s10067-014-2492-7. Epub 2014 Jan 15.

19. Яблоков ЕГ, Кириенко АИ, Богачев ВЮ. Хроническая венозная недостаточность. Москва; 1999. 126 с. [Yablokov EG, Kirienko AI, Bogachev VYu. Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' [Chronic venous insufficiency]. Moscow; 1999. 126 p.].

20. Hull RD, Raskob GE. Venous thromboembolic disease. Curr Opin Cardiol. 1991;6:750-6. doi: 10.1097/00001573-199110000- 00014

21. Strebel N, Prins M, Agnelli G, Bü ller HR. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med. 2002;162:1451-6. doi: 10.1001/archinte.162.13.1451

22. Perka C. Preoperative versus postoperative initiation of thromboprophylaxis following major orthopedic surgery: safety and efficacy of postoperative administration supported by recent trials of new oral anticoagulants. Thromb J. 2011 Nov 16;9:17. doi: 10.1186/1477-9560-9-17

23. Pottier P, Fouassier M, Hardouin JB, et al. D-dimers, thrombinantithrombin complexes, and risk factors for thromboembolism in hospitalized patient. Clin Appl Thromb Hemost. 2009 Dec;15(6):666-75. doi: 10.1177/1076029608321436. Epub 2008 Sep 15.

24. Gabriel SE. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis. Am J Med. 2008 Oct;121(10 Suppl 1):S9-14. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.06.011

25. Myasoedova E, Crowson CS, Nicola PJ, et al. The influence of rheumatoid arthritis disease characteristics on heart failure. J Rheumatol. 2011 Aug;38(8):1601-6. doi: 10.3899/jrheum.100979. Epub 2011 May 15.

26. Alpaslan M, Onrat E, Evcik D. Doppler echocardiographic evaluation of ventricular function in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2003 May;22(2):84-8. doi: 10.1007/s10067-002- 0677-y

27. Di Franco M, Paradiso M, Mammarella A, et al. Diastolic function abnormalities in rheumatoid arthritis. Evaluation by echo Doppler transmitral flow and pulmonary venous flow: relation with duration of disease. Ann Rheum Dis. 2000 Mar;59(3):227-9. doi: 10.1136/ard.59.3.227

28. Brotman DJ, Girod JP, Posch A, et al. Effects of short-term glucocorticoids on hemostatic factors in healthy volunteers. Thromb Res. 2006;118(2):247-52. doi: 10.1016/j.thromres.2005.06.006

29. Сатыбалдыев АМ. Глюкокортикоидный синдром Кушинга в практике ревматолога (обзор литературы). Современная ревматология. 2013;7(4):78-84 [Satybaldyev AM. Cushing’s glucocorticoid syndrome in the practice of a rheumatologist (A review of literature). Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2013;7(4):78-84 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2013-2443

30. Higgins PD, Skup M, Mulani PM, et al. Increased risk of venous thromboembolic events with corticosteroid vs biologic therapy for inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Feb;13(2):316-21. doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.017. Epub 2014 Jul 17.

31. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, et al. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Arch Intern Med. 2002 May 27;162(10):1182-9. doi: 10.1001/archinte.162.10.1182

32. Lacut K, van der Maaten J, Le Gal G, et al. Antiplatelet drugs and risk of venous thromboembolism: results from the EDITH casecontrol study. Haematologica. 2008 Jul;93(7):1117-8. doi: 10.3324/haematol.12331

33. Biere-Rafi S, Di Nisio M, Gerdes V, et al. Non-steroidal antiinflammatory drugs and risk of pulmonary embolism. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011 Jun;20(6):635-42. doi: 10.1002/pds.2130

34. Schmidt M, Christiansen CF, Horvath-Puho E, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and risk of venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2011 Jul;9(7):1326-33. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04354.x