К ОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Вовлечение в патологический процесс дыхательной системы служит достаточно частым внесуставным проявлением ревматоидного артрита (РА). Важно отметить, что манифестные формы встречаются лишь у 20–30% пациентов, однако субклинически протекающий процесс, выявляемый при активном скрининге, наблюдается у 70–80% больных.
Цель исследования – сопоставить значимость пульмонологических жалоб, результатов физикального обследования и данных инструментальных методов для выявления поражения легких у больных РА.
Материал и методы. В исследование включено 70 больных РА (63 женщины и 7 мужчины), в возрасте от 24 до 83 лет. Только 10% из них имели клинически манифестное поражение легких, ассоциированное с РА. Пациенты с другой пульмонологической патологией, в частности с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и др., были исключены. Проводились физикальное обследование, рентгенография/флюорография, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) легких, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением диффузионной способности легких.
Результаты и обсуждение. Данные физикального обследования оказались неспецифичными и неубедительными. Пульмонологические жалобы (на одышку, кашель, мокроту) отмечались у 65% пациентов; изменения при объективном исследовании (коробочный перкуторный тон, жесткое дыхание, шум трения плевры) обнаружены у 40%. На рентгенограммах/флюорограммах отклонения (пневмофиброз, очаговые изменения) выявлены только в 10% случаев. Изменения при КТВР наблюдались у 92% больных, включая: легкие (бронхообструкция – 40%, ревматоидные узелки – 10%), умеренные («матовое стекло» – 60%, утолщение бронхов – 20%, плевральный экссудат – 10%, «дерево в почках» – 3%); выраженные (легочная гипертензия –10%, бронхоэктазы – 10%, эмфизема – 5%, фиброзные изменения легочной ткани по типу «сотового легкого» – 2%). В 80% случаев ОФЭКТ показала локальную гипоперфузию в плащевых и медиастинальных отделах легких. Анализ ФВД продемонстрировал снижение диффузионной способности легких у 41%, рестриктивные нарушения – у 30% и бронхообструкцию – у 70% больных.
Выводы. Сопоставление клинических и инструментальных данных позволяет диагностировать субклиническое поражение легких у больных РА. Таким образом, для раннего выявления вовлечения легких при РА требуется использование более чувствительных методов.

1. Аверкиева ЮВ, Раскина ТА, Малышенко ОС и др. Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным артритом. Современная ревматология. 2014;8(1):27-30 [Averkieva YV, Raskina TA, Malyshenko OS, et al. Interstitial lung disease in a female patient with rheumatoid arthritis. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2014;8(1):27-30 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2014-1-27-30

2. Olson AL, Swigris JJ, Sprunger DB, et al. Rheumatoid arthritis – interstitial lung disease-associated mortality. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):372-8. doi: 10.1164/rccm.201004-0622OC

3. Tsuchiya Y, Takayanagi N, Sugiura H, et al. Lung diseases directly associated with rheumatoid arthritis and their relationship to outcome. Eur Respir J. 2011 Jun;37(6):1411-7.

4. Demoruelle MK, Weisman MH, Simonian PL, et al. Brief report: airways abnormalities and rheumatoid arthritis-related autoanti bodies in subjects without arthritis: early injury or initiating site of autoimmunity? Arthritis Rheum. 2012 Jun;64(6):1756-61. doi: 10.1002/art.34344

5. Муравьев ЮВ. Поражение легких у больных ревматоидным артритом, вызванное применением базисных противовоспалительных препаратов. Научно-практическая ревматология. 2010;48(6):80-5 [Muravyev YV. Lung lesion caused by the use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2010;48(6):80-5 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2010-828

6. Manjunatha Y, Seith A, Kandpal H, Das C. Rheumatoid аrthritis: spectrum of computed tomographic findings in pulmonary diseases. Curr Probl Diagn Radiol. 2010 Nov-Dec;39(6):235-46.

7. Мазуров ВИ, Богданов АН. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2003;41(1):52-6 [Mazurov VI, Bogdanov AN. Diagnosis and treatment of pulmonary lesion in patients with rheumatoid arthritis. NauchnoPrakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2003;41(1):52-6 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2003-1136

8. Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1995 Feb;24(4):242-54. doi: 10.1016/S0049-0172(95)80034-4

9. Gochuico BR, Avila NA, Chow CK, et al. Progressive preclinical interstitial lung disease in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med. 2008 Jan 28;168(2):159-66. doi: 10.1001/archinternmed.2007.59

10. Терновой СК, Шеянов МВ, Фоминых ЕВ и др. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражений легких у больных ревматоидным артритом. Медицинская визуализация. 2009;(5):33-8 [Ternovoy SK, Sheyanov MV, Fominih EV, et al. Multislice computed tomography in the diagnosis of lung lesions in patients with rheumatoid arthritis. Meditsinskaya Vizualizatsiya. 2009;(5):33-8 (In Russ.)].

11. Kostopoulos Ch, Koutsikos J, Toubanakis C, et al. Lung scintigraphy with nonspecific human immunoglobulin G (99m TcHIG) in the evaluation of pulmonary involvement in connective tissue diseases: correlation with pulmonary function tests (PFTs) and high-resolution computed tomography (HRCT). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Feb;35(2):343-51. doi: 10.1007/s00259-007-0599-7

12. Castelino FV, Varga J. Interstitial lung disease in connective tissue diseases: evolving concepts of pathogenesis and management. Arthritis Res Ther. 2010;12(4):213. doi: 10.1186/ar3097

13. Mori S, Koga Y, Sugimoto M. Small airway obstruction in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2011 Apr;21(2):164-73. doi: 10.3109/s10165-010-0376-5

14. Avnon LS, Manzur F, Bolotin A, et al. Pulmonary functions testing in patients with rheumatoid arthritis. Isr Med Assoc J. 2009 Feb;11(2):83-7.

15. Perez-Darame R, Mejia M, Mateos-Toledo H, Rojas-Serranob J. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: lung inflammation evaluated with high resolution computed tomography scan is correlated to rheumatoid arthritis disease activity. Reumatol Clin. 2015;11:12-6. doi: 10.1016/j.reuma.2014.02.007

16. Assayag D, Lubin M, Lee JS, et al. Predictors of mortality in rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease. Respirology. 2014 May;19(4):493-500. doi: 10.1111/resp.12234

17. Kim EJ, Collard HR, King TE. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern. Chest. 2009 Nov;136(5):1397-405. doi: 10.1378/chest.09-0444

18. Habib HM, Eisa AA, Arafat WR, Marie MA. Pulmonary involvement in early rheumatoid arthritis patients. Clin Rheumatol. 2011 Feb;30(2):217-21. doi: 10.1007/s10067-010-1492-5

19. Kelly CA, Saravanan V, Nisar M, et al. Rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease: associations, prognostic factors and physiological and radiological characteristics – a large multicentre UK study. Rheumatology (Oxford). 2014 Sep;53(9):1676-82. doi: 10.1093/rheumatology/keu165

20. Бестаев ДВ, Божьева ЛА, Никонорова НО и др. Сравнительная клинико-лабораторная и инструментальная характеристика интерстициальных изменений легких при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2014;52(3):277-82 [Bestaev DV, Bozhyeva LA, Nikonorova NO, et al. Comparative clinical, laboratory, and instrumental evaluation of interstitial lung changes in rheumatoid arthritis. NauchnoPrakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(3):277-82 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-277-282

21. Yin Y, Liang D, Zhao L, et al. Anti-cyclic citrullinated рeptide antibody is associated with interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis. PLoS One. 2014 Apr 17;9(4):e92449. doi: 10.1371/journal.pone.0092449. eCollection 2014.