Лекарственная терапия анкилозирующего спондилита во время беременности

Цель исследования – изучить частоту применения лекарственных препаратов у беременных с анкилозирующим спондилитом (АС), определить влияние отмены препаратов различных групп, а также используемой дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на активность АС в ходе гестации.

Материал и методы. Прослежено 50 беременностей у 49 пациенток, соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984). Средний возраст больных – 31,7±4,9 года, продолжительность болезни – 134,4±85,8 мес. Визиты проводились на 10–11-й, 20–21-й и 31–32-й неделях беременности. Медиана индекса BASDAI в месяц зачатия, в I, II и III триместрах беременности составила 1,4 [0,6; 3,3], 2,3 [1,2; 4,4], 2,8 [1,4; 4,2] и 2,2 [1,6; 4,0] соответственно. Суммарная доза НПВП определялась по индексу приема НПВП (Dougados M., 2011).

Результаты и обсуждение. НПВП. После включения в исследование препаратом выбора был ибупрофен, который отменялся всем женщинам не позднее 32-й недели беременности. На момент зачатия, в I, II и III триместры НПВП принимали 23 (46%), 20 (40%), 30 (60%) и 21 (43,8%) женщина соответственно. Индекс приема НПВП в I триместре (5,8 [2,9; 11,8]) был ниже, чем до беременности (28,6 [16,7; 50]), во II (15,5 [4,7; 30,9]) и III триместрах (24,4 [9,5; 50]) (p<0,05). Не выявлена связь индекса приема НПВП и факта отмены НПВП с активностью АС на протяжении всей гестации.
Сульфасалазин (СС) в связи с артритом за 3 месяца до зачатия принимали 11 (22%) женщин, во время беременности – 6 (12%), в средней дозе 1,25±0,25 г. Отмена СС не ассоциировалась с рецидивированием артрита.
Глюкокортикоиды (ГК) в средней дозе 7,5±2,5 мг за 3 месяца до беременности, в I, II и III триместрах принимали соответственно 1 (2%), 4 (8%), 8 (16%) и 10 (20,8%) женщин; у 1 из них имелся артрит и у 1 – воспалительное заболевание кишечника. Остальные пациентки получали ГК в связи с высокой активностью АС, обусловленной аксиальными проявлениями и недоступностью ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНО-α). На фоне приема ГК активность АС не снижалась: BASDAI во II и III триместрах в среднем составлял 5,5±0,6 и 5,8±1,3 соответственно (p>0,05).
иФНО-α: за 3 месяца до беременности, в I, II и III триместрах иФНО-α получали соответственно 11 (22%), 7 (14%), 6 (12%) и 2 (4,2%) больных. У отменивших терапию (как самостоятельно, так и по рекомендации ревматолога) накануне беременности отмечено увеличение активности АС. Медиана BASDAI в месяц зачатия, в I, II и III триместрах составила 2,7 [0,8; 3,5], 5,1 [3,1; 5,9], 5,5 [5; 6] и 6,7 [5,3; 7;3] соответственно (p<0,05). Отмена иФНО-α в месяц зачатия являлась фактором риска высокой активности АС (BASDAI>4) во II (отношение шансов (ОШ) – 30,4; 95% доверительный интервал (ДИ); 1,5–612,3; p=0,03) и в III триместрах (ОШ=32,7; 95% ДИ: 1,6–662,2; p=0,02).

Заключение. Отмена иФНО-α накануне беременности является предиктором высокой активности АС на протяжении гестации. НПВП и ГК в низких дозах у таких пациентов не снижают активность АС. Необходимо повышать знания ревматологов и больных о терапевтических возможностях во время беременности для предотвращения необоснованной отмены препаратов.

1. Ушкалова ЕА, Ткачева ОН, Чухарева НА. Проблема безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью. Акушерство и гинекология. 2011;(2):4-7.

2. Гандалоева ЗМ, Кричевская ОА, Глухова СИ, Дубинина ТВ, Лила АМ, и др. Беременность при анкилозирующем спондилите: взгляд пациентки и врача. Современная ревматология. 2019;13(1):71-79. doi: 10.14412/1996-7012-2019-1-71-79

3. Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, FischerBetz R, Elefant E, Chambers C, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):795810. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208840

4. Кошелева НМ. Планирование беременности и наблюдение за беременными с ревматическими заболеваниями. В кн.: Насонов ЕЛ (ред.). Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.:ГЭОТАР-Медиа;2017:380-389.

5. Tincani A, Taylor P, Fischer-Betz R, Ecoffet C, Chakravarty E. Fears and misconceptions of women with chronic rheumatic diseases on their journey to motherhood. Ann Rheum Dis. 2018;77(Suppl):A866. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-eular.2063

6. Haroun T, Eudy AM, Jayasundara M, Nowell WB, Curtis JR, White CW, et al. Tough choices: Understanding the medication decision-making process for women with inflammatory arthritis during pregnancy and lactation. ACR/ARHP Annual Meeting. San Diego, CA;2017 Nov 3-8, 2017:Abstract 1298.

7. Smolen JS, Gladman D, McNeil HP, Mease PJ, Sieper J, Hojnik M, et al. Predicting adherence to therapy in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis: A large crosssectional study. RMD Open 2019;5:e000585. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000585

8. Michetti P, Weinman J, Mrowietz U, Smolen J, Peyrin-Biroulet L, Louis E, et al. Impact of treatment-related beliefs on medication adherence in immune-mediated inflammatory diseases: Results of the global ALIGN study. Adv Ther. 2017;34(1):91-108. doi: 10.1007/s12325-016-0441-3

9. van den Brandt S, Zbinden A, Baeten D, Villiger PM, Østensen M, Förger F. Risk factors for flare and treatment of disease flares during pregnancy in rheumatoid arthritis and axial spondyloarthritis patients. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):64. doi: 10.1186/s13075-017-1269-1

10. Genest G, Spitzer KA, Laskin CA. Maternal and fetal outcomes in a cohort of patients exposed to tumor necrosis factor inhibitors throughout pregnancy. J Rheumatol. 2018;45(8):1109-1115. doi: 10.3899/jrheum.171152

11. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, BurgosVargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: A guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(2):ii1-ii44. doi: 10.1136/ard.2008.104018

12. Dougados M. ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70:249-251. doi: 10.1136/ard.2010.133488

13. Shalansky SJ, Levy AR, Ignaszewski AP. Self-reported Morisky score for identifying nonadherence with cardiovascular medications. Ann Pharmacother. 2004;38:1363-1368.

14. Ostensen M, Husby G. A prospective clinical study of the effect of pregnancy on rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1983;26(9):1155-1159.

15. Timur H, Tokmak A, Turkmen GG, Ali İnal H, Uygur D, Danışman N. Pregnancy outcome in patients with ankylosing spondylitis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(15):2470-2474. doi: 10.3109/14767058.2015.1089432

16. Ursin K, Lydersen S, Skomsvoll JF, Wallenius M. Disease activity during and after pregnancy in women with axial spondyloarthritis: A prospective multicentre study. Rheumatology (Oxford). 2018;57(6):1064-1071. doi: 10.1093/rheumatology/key047

17. Zbinden A, van den Brandt S, Ostensen M, Villiger PM, Förger F. Risk for adverse pregnancy outcome in axial spondyloarthritis and rheumatoid arthritis: Disease activity matters. Rheumatology. 2018;57:1235-1242. doi: 10.1093/rheumatology/key053

18. Smith CJF, Bandoli G, Kavanaugh A, Chambers CD. Birth outcomes and disease activity during pregnancy in a prospective cohort of women with psoriaric arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(7):1029-1037. doi: 10.1002/acr.23924

19. Кричевская ОА, Гандалоева ЗМ, Дубинина ТВ. Анкилозирующий спондилит и беременность: Современный взгляд на проблему. Современная ревматология. 2018;12(3):19-28. doi: 10.14412/1996-7012-2018-3-19-28