Маленький секрет большой ревматологии

Современные рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) определяют необходимость сокращения дозы и длительности использования глюкокортикоидов (ГК). Это связано с широким спектром и большой частотой (до 100%) развития серьезных нежелательных явлений при лечении противоревматическими препаратами этого класса. Однако в реальной практике ГК при РА используются очень часто (в России, странах Западной Европы и США их получают около 50% больных), а лечебные курсы нередко весьма продолжительны. Это объясняется тем, что комбинация базисных противоревматических препаратов (БПВП), включая генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и ингибиторы Янус-киназ (иJAK), с ГК позволяет добиться более быстрого улучшения состояния пациентов и поэтому весьма «удобна» для многих пациентов и лечащих врачей.

Однако впоследствии обеспечить снижение дозы и (особенно!) полное прекращение приема ГК очень непросто. Клинические и наблюдательные исследования показывают, что отказаться от использования ГК на фоне лечения ГИБП и иJAK удается в среднем у 30–40% пациентов. Кроме того, отмена ГК может существенно повышать риск обострения РА, даже при проведении комплексной патогенетической терапии. Тем не менее, необходимо рассматривать длительный прием ГК, в т. ч. низких доз (менее 7,5 мг/сут. в пересчете на преднизолон) как показатель тяжести течения болезни и неадекватности проводимой базисной терапии. Поэтому следует стремиться к персонификации терапии РА, выбору БПВП (включая ГИБП и иJAK) на основе оценки фенотипа заболевания и предикторов ответа на лечение различными препаратами, добиваясь основной цели терапии – ремиссии/низкой воспалительной активности и достижения приемлемого качества жизни, без использования ГК.

1. Kissin EY. The “dirty little secret” exposed in the 2013 EULAR recommendations for rheumatoid arthritis therapy. Clin Ther. 2014;36(7):1114-1116. doi: 10.1016/j.clinthera.2014.06.012

2. Cutolo M, Shoenfeld Y, Bogdanos DP, Gotelli E, Salvato M, Gunkl-Tóth L, et al. To treat or not to treat rheumatoid arthritis with glucocorticoids? A reheated debate. Autoimmun Rev. 2024;23(1):103437. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103437

3. Hench PS, Kendall EC. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1949;24(8):181-197.

4. Hart FD, Clark CJ, Golding JR. Prednisone and prednisolone in the treatment of rheumatoid arthritis. Lancet. 1955;269(6898):998-1001. doi: 10.1016/s0140-6736(55)93429-2

5. Bollet AJ, Black R, Bunim JJ. Major undesirable side-effects resulting from prednisolone and prednisone. J Am Med Assoc. 1955;158(6):459-463. doi: 10.1001/jama.1955.02960060017005

6. Тареев ЕМ. Коллагенозы. М.:Медицина;1965.

7. Sanmartí R, Tornero J, Narváez J, Muñoz A, Garmendia E, Ortiz AM, et al. Efficacy and safety of glucocorticoids in rheumatoid arthritis: Systematic literature review. Reumatol Clin (Engl Ed). 2020;16(3):222-228. doi: 10.1016/j.reuma.2018.06.007

8. Аронова ЕС, Белов БС, Гриднева ГИ. К вопросу о безопасности применения глюкокортикоидов в терапии ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2023;17(3):89-95. doi: 10.14412/1996-7012-2023-3-89-95

9. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, Kerschbaumer A, Sepriano A, Aletaha D, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18. doi: 10.1136/ard-2022-223356

10. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, St Clair EW, Arayssi T, Carandang K, et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(7):1108-1123. doi: 10.1002/art.41752

11. Crowson LP, Davis JM 3rd, Hanson AC, Myasoedova E, Kronzer VL, Makol A, et al. Time trends in glucocorticoid use in rheumatoid arthritis during the biologics era: 1999–2018. Semin Arthritis Rheum. 2023;61:152219. doi: 10.1016/j.semarthrit.2023.152219

12. Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238-250. doi: 10.14412/1995-4484-2015-238-250

13. Pincus T, Cutolo M. Clinical trials documenting the efficacy of low-dose glucocorticoids in rheumatoid arthritis. Neuroimmunomodulation. 2015;22(1-2):46-50. doi: 10.1159/000362734

14. Hetland ML, Haavardsholm EA, Rudin A, Nordström D, Nurmohamed M, Gudbjornsson B, et al.; NORD-STAR study group. Active conventional treatment and three different biological treatments in early rheumatoid arthritis: Phase IV investigator initiated, randomised, observer blinded clinical trial. BMJ. 2020;371:m4328. doi: 10.1136/bmj.m4328

15. Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, Hetland ML, Heiberg MS, Nordström DC, et al.; NORD-STAR study group. Certolizumab pegol, abatacept, tocilizumab or active conventional treatment in early rheumatoid arthritis: 48-week clinical and radiographic results of the investigator-initiated randomised controlled NORD-STAR trial. Ann Rheum Dis. 2023;82(10):1286-1295. doi: 10.1136/ard-2023-224116

16. Boers M, Hartman L, Opris-Belinski D, Bos R, Kok MR, Da Silva JA, et al.; GLORIA Trial consortium. Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: The pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis. 2022;81(7):925-936. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221957

17. Krause D, Mai A, Klaassen-Mielke R, Timmesfeld N, Trampisch U, Rudolf H, et al. The efficacy of short-term bridging strategies with high- and low-dose prednisolone on radiographic and clinical outcomes in active early rheumatoid arthritis: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheumatol. 2022;74(10):1628-1637. doi: 10.1002/art.42245

18. McWilliams DF, Thankaraj D, Jones-Diette J, Morgan R, Ifesemen OS, Shenker NG, et al. The efficacy of systemic glucocorticosteroids for pain in rheumatoid arthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2021;61(1):7689. doi: 10.1093/rheumatology/keab503

19. Загребнева АИ, Симонова ЕН, Мезенова ТВ, Бурмистрова НБ, Гаврикова ЮА, Долгов ВВ, и др. Московский опыт применении ингибиторов рецептора интерлейкина 6 в терапии ревматоидного артрита в условиях пандемии COVID-19. Современная ревматология. 2022;16(6):73-79. doi: 10.14412/1996-7012-2022-6-73-79

20. Амирджанова ВН, Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Филатова ЕС, Самигуллина РР, Мазуров ВИ, и др. Достижимы ли цели терапии у пациентов с ревматоидным артритом, получающих упадацитиниб в реальной клинической практике? Научно-практическая ревматология. 2022;60(3):327333. doi: 10.47360/1995-4484-2022-327-333

21. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Azuma J. Long-term safety and efficacy of tocilizumab, an antiIL-6 receptor monoclonal antibody, in monotherapy, in patients with rheumatoid arthritis (the STREAM study): Evidence of safety and efficacy in a 5-year extension study. Ann Rheum Dis. 2009;68(10):1580-1584. doi: 10.1136/ard.2008.092866

22. Nilsson AC, Christensen AF, Junker P, Lindegaard HM. Tumour necrosis factor-α inhibitors are glucocorticoid-sparing in rheumatoid arthritis. Dan Med Bull. 2011;58(4):A4257.

23. Alten R, Nüßlein H, Galeazzi M, Lorenz HM, Nurmohamed MT, Bensen WG, et al. Decreased use of glucocorticoids in biologicalexperienced patients with rheumatoid arthritis who initiated intravenous abatacept: Results from the 2-year ACTION study. RMD Open. 2016;2(1):e000228. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000228

24. Duquenne C, Wendling D, Sibilia J, Job-Deslandre C, Guillevin L, Benichou J, et al. Glucocorticoid-sparing effect of first-year anti-TNFα treatment in rheumatoid arthritis (CORPUS Cohort). Clin Exp Rheumatol. 2017;35(4):638-646.

25. Fleischmann R, Wollenhaupt J, Cohen S, Wang L, Fan H, Bandi V, et al. Effect of discontinuation or initiation of methotrexate or glucocorticoids on tofacitinib efficacy in patients with rheumatoid arthritis: A post hoc analysis. Rheumatol Ther. 2018;5(1):203-214. doi: 10.1007/s40744-018-0093-7

26. Inoue M, Kanda H, Tateishi S, Fujio K. Factors associated with discontinuation of glucocorticoids after starting biological disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis patients. Mod Rheumatol. 2020;30(1):58-63. doi: 10.1080/14397595.2018.1553264

27. Suzuki M, Kojima T, Takahashi N, Asai S, Terabe K, Kaneko A, et al. Higher doses of methotrexate associated with discontinuation of oral glucocorticoids after initiation of biological DMARDs: A retrospective observational study based on data from a Japanese multicenter registry study. Mod Rheumatol. 2021;31(4):796-802. doi: 10.1080/14397595.2021.1879428

28. Spinelli FR, Garufi C, Mancuso S, Ceccarelli F, Truglia S, Conti F. Tapering and discontinuation of glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis treated with tofacitinib. Sci Rep. 2023;13(1):15537. doi: 10.1038/s41598-023-42371-z

29. Wallace BI, England BR, Baker JF, Rojas J, Sauer BC, Roul P, et al. Lowering expectations: Glucocorticoid tapering among veterans with rheumatoid arthritis achieving low disease activity on stable biologic therapy. ACR Open Rheumatol. 2023;5(9):437-442. doi: 10.1002/acr2.11584

30. Xie W, Huang H, Zhang Z. Dynamic characteristics and predictive profile of glucocorticoids withdrawal in rheumatoid arthritis patients commencing glucocorticoids with csDMARD: A realworld experience. Rheumatol Ther. 2023;10(2):405-419. doi: 10.1007/s40744-022-00527-9

31. Lauper K, Mongin D, Bergstra SA, Choquette D, Codreanu C, Gottenberg JE, et al. Oral glucocorticoid use in patients with rheumatoid arthritis initiating TNF-inhibitors, tocilizumab or abatacept: Results from the international TOCERRA and PANABA observational collaborative studies. Joint Bone Spine. 2024;91(2):105671. doi: 10.1016/j.jbspin.2023.105671

32. van Ouwerkerk L, Palmowski A, Nevins IS, Buttgereit F, Verschueren P, Smolen JS, et al. Systematic literature review of observational cohorts and clinical trials into the success rate of glucocorticoid discontinuation after their use as bridging therapy in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2022;81(7):937-943. doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222338

33. Adami G, Fassio A, Rossini M, Bertelle D, Pistillo F, Benini C, et al. Tapering glucocorticoids and risk of flare in rheumatoid arthritis on biological disease-modifying antirheumatic drugs (bDMARDs). RMD Open. 2023;9(1):e002792. doi: 10.1136/rmdopen-2022-002792

34. Maassen JM, Dos Santos Sobrín R, Bergstra SA, Goekoop R, Huizinga TWJ, Allaart CF. Glucocorticoid discontinuation in patients with early rheumatoid and undifferentiated arthritis: A post-hoc analysis of the BeSt and IMPROVED studies. Ann Rheum Dis. 2021;80(9):1124-1129. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220403

35. Burmester GR, Buttgereit F, Bernasconi C, Álvaro-Gracia JM, Castro N, Dougados M, et al.; SEMIRA collaborators. Continuing versus tapering glucocorticoids after achievement of low disease activity or remission in rheumatoid arthritis (SEMIRA): A doubleblind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10246):267-276. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30636-X

36. Almayali AAH, Boers M, Hartman L, Opris D, Bos R, Kok MR, et al. Three-month tapering and discontinuation of long-term, low-dose glucocorticoids in senior patients with rheumatoid arthritis is feasible and safe: Placebo-controlled double blind tapering after the GLORIA trial. Ann Rheum Dis. 2023;82(10):1307-1314. doi: 10.1136/ard-2023-223977