Метотрексатная остеопатия при ревматоидном артрите: случай из клинической практики

Метотрексат (МТ) – один из наиболее применяемых при лечении ревматических заболеваний (РЗ) базисных противовоспалительных препаратов. Сегодня он назначается ревматологическим пациентам в дозах, не превышающих 25 мг в неделю. В ходе использования в клинической практике появились данные о возможном побочном действии МТ на костную ткань – связанной с его длительным приемом остеопатии, которая при РЗ встречается редко и характеризуется наличием трех признаков: боли в костях нижних конечностей при нагрузке, атравматичных переломов, локализующихся в различных костях нижних конечностей, и остеопороза, выявляемого при рентгенографии костей.

В статье приводится описание случая остеопатии на фоне длительного лечения МТ у пациентки в постменопаузе с РА и остеопорозом, у которой возникли множественные атравматичные стрессовые переломы в дистальных отделах бедренных, проксимальных и большеберцовых костей, а также в таранной кости левой стопы.

1. Ragab AH, Frech RS, Vietti TJ. Osteoporotic fractures secondary to methotrexate therapy of acute leukemia in remission. Cancer. 1970;25(3):580-585. doi: 10.1002/1097-0142(197003)25:3<580::aidcncr2820250313>3.0.co;2-m

2. Stanisavljevic S, Babcock AL. Fractures in children treated with methotrexate for leukemia. Clin Orthop Relat Res. 1977;(125):139-144.

3. Ansell G, Evans S, Jackson CT, Lewis-Jones S. Cytotoxic drugs for non-neoplastic disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287(6394):762. doi: 10.1136/bmj.287.6394.762-a

4. Semba CP, Mitchell MJ, Sartoris DJ, Resnick D. Multiple stress fractures in the hindfoot in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1989;16(5):671-676.

5. Wijnands M, Burgers A. Stress fracture in long term methotrexate treatment for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2001;60(8):736739. doi: 10.1136/ard.60.8.736

6. Singwe M, Le Gars L, Karneff A, Prier A, Kaplan G. Multiple stress fractures in a scleroderma patient on methotrexate therapy. Rev Rhum Engl Ed. 1998;65(7-9):508-510.

7. Rudler M, Pouchot J, Paycha F, Gentelle S, Grasland A, Vinceneux P. Low dose methotrexate osteopathy in a patient with polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(6):588-589. doi: 10.1136/ard.62.6.588

8. Rolvien T, Creutzfeldt AM, Lohse AW, Amling M. Stress fractures in systemic lupus erythematosus after long-term МТ use successfully treated by МТ discontinuation and individualized bone-specific therapy. Lupus. 2019;28(6):790-793. doi: 10.1177/0961203319841434

9. Rolvien T, Jandl NM, Stürznickel J, Beil FT, Kötter I, Oheim R, et al. Clinical and radiological characterization of patients with immobilizing and progressive stress fractures in methotrexate osteopathy. Calcif Tissue Int. 2021;108(2):219-230. doi: 10.1007/s00223-020-00765-5

10. May KP, Mercill D, McDermott MT, West SG. The effect of methotrexate on mouse bone cells in culture. Arthritis Rheum. 1996;39(3):489-494. doi: 10.1002/art.1780390317

11. Olsen NJ, Spurlock CF 3rd, Aune TM. Methotrexate induces production of IL-1 and IL-6 in the monocytic cell line U937. Arthritis Res Ther. 2014;16(1):R17. doi: 10.1186/ar4444

12. Nowińska B, Cegieła U, Folwarczna J, Sliwiński L, Kaczmarczyk-Sedlak I, Pytlik M, et al. Effects of raloxifene on development of the methotrexate-induced changes in bone mechanical properties of male rats. Pharmacol Rep. 2007;59(3):359-364.

13. King TJ, Georgiou KR, Cool JC, Scherer MA, Ang ES, Foster BK, et al. Methotrexate chemotherapy promotes osteoclast formation in the long bone of rats via increased pro-inflammatory cytokines and enhanced NF-κB activation. Am J Pathol. 2012;181(1):121-129. doi: 10.1016/j.ajpath.2012.03.037

14. Stevens H, Jacobs JW, Van Rijk PP, De Klerk JM. Methotrexate osteopathy demonstrated by Technetium-99m HDP bone scintigraphy. Clin Nucl Med. 2001;26(5):389-391. doi: 10.1097/00003072200105000-00002

15. Robin F, Cadiou S, Albert JD, Bart G, Coiffier G, Guggenbuhl P. Methotrexate osteopathy: Five cases and systematic literature review. Osteoporos Int. 2021;32(2):225-232. doi: 10.1007/s00198-020-05664-x

16. Ruffer N, Krusche M, Beil FT, Amling M, Kötter I, Rolvien T. Clinical features of methotrexate osteopathy in rheumatic musculoskeletal disease: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2022;52:151952. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.151952

17. von Brackel FN, Grambeck J, Barvencik F, Amling M, Oheim R. МТ osteopathy versus osteoporosis including response to treatment data – A retrospective single center study including 172 patients. Calcif Tissue Int. 2024;115(5):599-610. doi: 10.1007/s00223-02401290-5

18. Giusti A, Hamdy NA, Papapoulos SE. Bone. Atypical fractures of the femur and bisphosphonate therapy: A systematic review of case/case series studies. 2010;47(2):169-180. doi: 10.1016/j.bone.2010.05.019

19. Anderson PA, Kates SL, Watts NB. Update on atypical femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(19):1819-1828. doi: 10.2106/JBJS.23.01439

20. Carbone L, Vasan S, Elam R, Gupta S, Tolaymat O, Crandall C, et al. The association of methotrexate, sulfasalazine, and hydroxychloroquine use with fracture in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: Findings from the Women’s Health Initiative. JBMR Plus. 2020;4(10):e10393. doi: 10.1002/jbm4.10393

21. Hauser B, Merriman A, Foley J, Golla J, McRorie E, Ralston SH. Methotrexate continuation increases fracture risk in patients who sustained lower limb insufficiency fractures. Ann Rheum Dis. 2025;84(4):554-561. doi: 10.1016/j.ard.2025.01.047

22. Puvvada CS, Soomro FH, Osman HA, Haridi M, Gonzalez NA, Dayo SM, et al. Efficacy and safety of teriparatide in improving fracture healing and callus formation: A systematic review. Cureus. 2023;15(4):e37478. doi: 10.7759/cureus.37478