Взаимосвязь ультразвуковых признаков воспаления суставов и рентгенологического прогрессирования у пациентов с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание, протекающее по типу эрозивного полиартрита, приводящее к деструктивным изменениям и нарушению функции суставов.

Цель исследования – изучение взаимосвязи между ультразвуковыми признаками активного воспаления и деструкции суставов по данным рентгенографии у пациентов с РА, которым проводилась терапия согласно концепции «Лечение до достижения цели», а также изучение возможности использования ультразвукового исследования (УЗИ) суставов для прогнозирования развития деструктивных изменений.

Материал и методы. В исследование включен 81 больной РА (возраст 56 [46; 62] лет), наблюдавшийся в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в рамках первого российского стратегического исследования фармакотерапии РА – РЕМАРКА (Российское исслЕдованиеМетотрексАта и биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите). Всем больным в качестве первого базисного противовоспалительного препарата была назначена подкожная форма метотрексата (Методжект, MEDAC, Германия) в начальной дозе 10 мг/нед с быстрой ее эскалацией до 20–25 мг/нед. В дальнейшем к терапии при необходимости присоединялись генно-инженерные препараты. Клинические и лабораторные показатели анализировали непосредственно перед началом терапии, а затем после 12, 24, 36 и 48 нед лечения. Эффективность терапии оценивали с использованием критериев EULAR, индексов активности DAS28, CDAI и SDAI. УЗИ 8 суставных зон кистей и стоп (запястья, II, III пястно-фаланговых, II, III проксимальных межфаланговых, II, V плюснефаланговых суста- вов) клинически доминирующей стороны проводилось всем пациентам перед началом лечения, а также на 12, 24, 36, 48-й неделях наблюдения. Проводилась полуколичественная оценка в режиме серой шкалы (СШ) и энергетического допплера (ЭД). Рентгенологическое обследование осуществлялось перед началом и на 48-й неделе терапии. Для оценки рентгенологических изменений использовали метод Sharp в модификации van der Heijde.

Результаты и обсуждение. Выраженность воспаления по данным ЭД в группе больных с рентгенологическим прогрессированием была достоверно выше на 48-й неделе наблюдения, при этом медиана счета ЭД при отсутствии прогрессирования составила 0. В группе пациентов с сохраняющимся активным синовитом к 48-й неделе рентгенологическое прогрессирование встречалось достоверно чаще, чем в группе с отсутствием воспаления [отношение шансов (ОШ) 4,76; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2–18,9; р=0,018]. Нулевое значение счета ЭД на 48-й неделе терапии (полное отсутствие васкуляризации в исследуемых суставах) имело удовлетворительные чувствительность – 77% и специфичность – 59% (площадь под кривой – 0,698; р<0,024; 95% ДИ 0,544–0,852). При проведении многофакторного анализа значимыми предикторами прогрессирования эрозивных изменений суставов к 48-й неделе терапии оказались показатели УЗИ по СШ после 24 нед терапии (OШ=0,15; 95% ДИ 0,023–0,207; p=0,015). В то же время счет ЭД после 24 нед терапии не позволял прогнозировать развитие деструкции (OШ=0,104; 95% ДИ от -0,043 до 0,251; р=0,16). Клинические индексы активности, а также исходные показатели ЭД и СШ не имели достоверной прогностической ценности.

Заключение. Мы обнаружили достоверную связь рентгенологического прогрессирования с наличием активного синовита по данным ЭД на 48-й неделе терапии, однако нами не было получено убедительных доказательств прогностической значимости исходных ультразвуковых признаков воспаления.

1. Smolen JS, Aletaha D, Bijsma JW, et al, for the T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-7. doi: 10.1136/ard.2009.123919

2. Quinn MA, Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: possibility of altering the disease process with early intervention. Clin Exp Rheumatol. 2003;21 Suppl 31:S154-7.

3. Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002;46:894-8. doi: 10.1002/art.10135

4. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis – status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:1019-44. doi: 10.1016/j.berh.2008.09.014

5. Anderson J, Zimmerman L, Caplan L, Michaud K. Measures of rheumatoid arthritis disease activity. Arthritis Care Res. 2011;63(11):S14-36. doi: 10.1002/acr.20621

6. De Jong P, Hazes J, van Zeben D, et al. Treatment decisions and related costs differ significantly depending on the choice of a disease activity index in RA, according to 1987 and 2010 classification criteria. Rheumatology. 2012;51:1269-77. doi: 10.1093/rheumatology/kes00

7. Marks DJ, Holroyd DC, Dimitrov DB, et al. Does combined clinical and ultrasound assessment allow selection of individuals with rheumatoid arthritis for sustained reduction of anti-TNF therapy? Arthritis Care Res. 2015;67(6):746-53. doi: 10.1002/acr.22552

8. Zhang LY, Xiang X, Tang YJ, et al. Correlation between quantitative results of contrast-enhanced ultrasonography and clinical and laboratory indexes for synovium of patients with rheumatoid arthritis. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2014 Nov;45(6):1001-4.

9. Colebatch AN, Edwards CJ, Ostergaard M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:804-14. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203158

10. Filippucci Е, Iagnocco А, Salaffi F, et al. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis. 2006 Nov;65(11):1433-7.

11. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, et al. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;50(4):1107-16. doi: 10.1002/art.20123

12. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Муравьев ЮВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):117-25 [Karateev DE, Luchikhina EL, Muravyev YuV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA). NauchnoPrakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):117-25. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2013-637

13. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Демидова НВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА): результаты лечения 130 больных в течение 12 месяцев. Научно-практическая ревматология. 2014;52(6):607-14 [Karateev DE, Luchikhina EL, Demidova NV, et al. The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA trial): Results of 12-month treatment in 130 patients. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(6):607-14 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-607-614

14. Алексеева ОГ, Новиков АА, Северинова МВ и др. Динамика уровня биомаркеров и ультразвуковые признаки воспаления у пациентов с ревматоидным артритом. Научно-

15. практическая ревматология. 2015;53(5):485-92 [Alekseeva OG, Novikov AA, Severinova MV, et al. The time course of changes in biomarker levels and the ultrasonic signs of inflammation in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(5):485-92 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-485-492

16. Алексеева ОГ, Северинова МВ, Демидова НВ и др. Связь клинических проявлений и ультразвуковых признаков воспаления у пациентов с ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):596-602 [Alekseeva OG, Severinova MV, Demidova NV, et al. Association between clinical manifestations and ultrasonic signs of inflammation in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):596-602 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-596-602

17. Fransen J, Stucki G, van Reil PLCM. Rheumatoid arthritis measures. Arthritis Rheum. 2003;49:214-24. doi: 10.1002/art.11407

18. Aletaha D, Nell V, Stamm T, et al. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther. 2005;7(4):R796-806. doi: 10.1186/ar1740

19. Wakefield R, Balint P, Szkudlarek M, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol. 2005;32:2485-7.

20. Scheel AK, Hermann K-GA, Kahler E, et al. A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005;52:733-43. doi: 10.1002/art.20939

21. Van der Heijde D. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol. 1999;26:743-5.

22. Смирнов АВ. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2009 [Smirnov AV. Atlas rentgenologicheskoi diagnostiki revmatoidnogo artrita [Atlas of radiographic diagnosis of rheumatoid arthritis]. Moscow: IMA-PRESS; 2009].

23. Naredo E, Collado P, Cruz A, et al. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum. 2007;57:116-24. doi: 10.1002/art.22461

24. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008;58(10):2958-67. doi: 10.1002/art.23945

25. Foltz V, Gandjbakhch F, Etchepare F, et al. Power Doppler ultrasound, but not low-field magnetic resonance imaging, predicts relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis patients with low levels of disease activity. Arthritis Rheum. 2012;64(1):67-76. doi: 10.1002/art.33312

26. Ikeda K, Nakagomi D, Sanayama Y, et al. Correlation of radiographic progression with the cumulative activity of synovitis estimated by power Doppler ultrasound in rheumatoid arthritis: difference between patients treated with methotrexate and those treated with biological agents. J Rheumatol. 2013 Dec;40(12):1967-76. doi: 10.3899/jrheum.130556. Epub 2013 Nov 1.

27. Dougados M, Devauchelle-Pensec V, Ferlet J, et al. The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study between clinical examination and ultrasound. Ann Rheum Dis. 2013;72:665-71. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201469

28. Naredo E, Valor L, de la Torre I, et al. Predictive value of Doppler ultrasound-detected synovitis in relation to failed tapering of biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2015 Aug;54(8):1408-14. doi: 10.1093/rheumatology/kev006

29. Funck-Brentano T, Gandjbakhch F, Etchepare F, et al. Prediction of radiographic damage in early arthritis by sonographic erosions and power Doppler signal: a longitudinal observational study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Jun;65(6):896-902. doi: 10.1002/acr.21912

30. Dale J, Stirling A, Zhang R, et al. Targeting ultrasound remission in early rheumatoid arthritis: the results of the TaSER study, a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2016;0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208941

31. Nguyen H, Ruyssen-Witrand A, Gandjbakhch F, et al. Prevalence of ultrasound-detected residual synovitis and risk of relapse and structural progression in rheumatoid arthritis patients in clinical remission: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology. 2014;53:2110-8. doi: 10.1093/rheumatology/keu217

32. Осипянц РА, Каратеев ДЕ, Панасюк ЕЮ и др. Оценка эффективности терапии тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом по данным ультразвукового исследования и рентгенографии. Научно-практическая ревматология. 2013;51(1):38-43 [Osipyants RA, Karateev DE, Panasyuk EYu, et al. Evaluation of the efficiency of tocilizumab therapy in patients with rheumatoid arthritis by ultrasound and X-ray data. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(1):38-43 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2013-1199

33. Fukae J, Isobe M, Kitano A, et al. Positive synovial vascularity in patients with low disease activity indicates smouldering inflammation leading to joint damage in rheumatoid arthritis: time-integrated joint inflammation estimated by synovial vascularity in each finger joint. Rheumatology. 2013;52:523-8. doi: 10.1093/rheumatology/kes310

34. Harman H, Tekeoglu I, Takci S, et al. Improvement of large-joint ultrasonographic synovitis is delayed in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis: results of a 12-month clinical and ultrasonographic follow-up study of a local cohort. Clin Rheumatol. 2015 Aug;34(8):1367-74. doi: 10.1007/s10067-015-2926-x. Epub 2015 Apr 2.