Бессимптомные компрессионные переломы позвонков у женщин в постменопаузе с системной красной волчанкой

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин. Совершенствование методов лечения СКВ привело к существенному увеличению продолжительности жизни больных, поэтому на первый план стали выдвигаться проблемы осложнений как самого заболевания, так и его терапии. Наиболее частые осложнения СКВ среди поражений костно-мышечной системы – остеопороз (ОП) и связанные с ним компрессионные переломы позвонков (КПП). Однако только треть таких переломов имеют клинические проявления и заставляют пациента обратиться за медицинской помощью. Большая часть КПП остаются невыявленными по причине их бессимптомного течения или скудной симптоматики. Вопрос о влиянии различных факторов (пол, возраст, наличие менопаузы и др.) на частоту развития КПП у пациентов с СКВ остается открытым. Следует ожидать, что у женщин с СКВ в постменопаузе частота КПП может быть существенно выше, чем в популяции.

Цель исследования – определить частоту и оценить роль различных факторов в развитии бессимптомных переломов позвонков у пациентов с СКВ в постменопаузе (ретроспективное исследование).

Материал и методы. Обследовано 86 женщин (средний возраст 59±7,9 года) в постменопаузе с диагнозом СКВ, соответствующим критериям SLICC (The Systemic Lupus Collaborating Clinics, 2012). Средняя длительность заболевания и менопаузы составила 15±8,3 и 12,8±7 года соответственно. Все пациентки с СКВ получали терапию глюкокортикоидами (ГК) более 12 мес (в среднем 159,7±90,9 мес) в дозе 15±5 мг/сут в пересчете на преднизолон и имели невысокую активность заболевания (средний индекс SLEDAI-2K 5,1±3,9 балла). Индекс повреждения СКВ (ACR Damage Index) составил в среднем 5,5±2,6 балла. Всем пациенткам была выполнена морфометрия позвоночника (Vertebral Fracture Assessment, VFA) на костном денситометре (Hologic Explorer) с целью выявления КПП в грудном и поясничном отделах. При этом рассчитывали и сравнивали между собой переднюю, среднюю и заднюю высоты позвонков ТhIV–LV, а также высоту каждого позвонка с нижележащим позвонком. Если различия в высотах позвонков составляли >20–25% в переднем, среднем или заднем размере, то такую деформацию считали КПП. Измерение минеральной плотности кости (МПК) в бедре и позвоночнике проводили на костном рентгеновском денситометре.

Результаты. КПП методом VFA были выявлены у 40 пациенток с СКВ (46,5%), при этом у 22 из них (55%) – впервые, поскольку не имели значимых клинических проявлений. Наиболее часто КПП встречались в средне-грудном отделе позвоночника (ThVI–IX). Все пациентки с бессимптомными КПП имели перелом только одного позвонка. Пациентки с наличием КПП имели большую продолжительность СКВ и длительность менопаузы, чаще получали терапию цитостатиками, у них были выше кумулятивная доза и длительность терапии ГК. Они также имели более высокий индекс повреждения и более низкие значения МПК LI–IV по сравнению с пациентами без КПП (p<0,05). Ни активность СКВ, ни МПК бедра не ассоциировались с КПП (p>0,05).

Выводы. Частота выявления КПП у пациенток с СКВ в постменопаузе приближается к 50%, и примерно каждый второй КПП остается невыявленным. Большая длительность СКВ, менопаузы и терапии ГК, высокие кумулятивные дозы, индекс повреждения и низкие показатели МПК LI–IV были ассоциированы с КПП. VFA является эффективным скрининговым методом, направленным на выявление бессимптомных КПП.

1. Kalla AA, Fataar AB, Jessop SJ, Bewerunge L. Loss of trabecular bone mineral density in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1993;36:1726-34. doi: 10.1002/art.1780361212

2. Mok CC, Mak A, Ma KM. Bone mineral density in postmenopausal Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14:106-12. doi: 10.1191/0961203305lu2039oa

3. Boyanov M, Robeva R, Popivanov P. Bone mineral density changes in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheum. 2003;22:318-23. doi: 10.1007/s10067-003-0743-0

4. Angeli A, Guglielmi G, Dovio A, et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: A cross-sectional outpatient study. Bone. 2006;39:253-9. doi: 10.1016/j.bone.2006.02.005

5. Almehed K, Hetenyi S, Ohlsson C, et al. Prevalence and risk factors of vertebral compression fractures in female SLE patients. Arthritis Res Ther. 2010;12:R153. doi: 10.1186/ar3104

6. Rentero ML, Amigo E, Chozas N, et al. Prevalence of fractures in women with rheumatoid arthritis and/or systemic lupus erythematosus on chronic glucocorticoid therapy. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:300. doi: 10.1186/s12891-015-0733-9

7. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473

8. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992;35:630-40. doi: 10.1002/art.1780350606

9. Gladman DD, Urowitz MB, Goldsmith CH, et al. The reliability of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:809-13. doi: 10.1002/art.1780400506

10. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22:809-16. doi: 10.1007/s00198-010-1524-7

11. Genant HK, Jergas M, Palermo L, et al. Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone Miner Res. 1996;11:984-96. doi: 10.1002/jbmr.5650110716

12. Михайлов ЕЕ, Беневоленская ЛИ, Баркова ТВ. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Остеопороз и остеопатии. 1998;(2):2-6 [Mikhailov EE, Benevolenskaya LI, Barkova TV. Epidemiological characteristics of vertebral fractures in a population sample of individuals 50 years and older. Osteoporoz i Osteopatii. 1998;(2):2-6 (In Russ.)].

13. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167:1-34.

14. Закроева АГ, Андриянова ОВ, Солодовников АГ. Сравнительное исследование показателей психического здоровья и их ассоциаций с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в сельской и городской популяциях. Уральский медицинский журнал. 2009;2(56):83-93 [Zakroeva AG, Andriyanova OV, Solodovnikov AG. A comparative study of indicators of mental health and its association with risk factors for chronic noncommunicable diseases in rural and urban populations. Ural’skii Meditsinskii Zhurnal. 2009;2(56):83-93 (In Russ.)].

15. Лесняк ОМ, Баранова ИА, Торопцова НВ. Клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». Ярославль; 2013. 48 с. [Lesnyak OM, Baranova IA, Toroptsova NV. Klinicheskie rekomendatsii «Diagnostika, profilaktika i lechenie glyukokortikoidnogo osteoporoza u muzhchin i zhenshchin 18 let i starshe» [Clinical guidelines "Diagnosis, prevention and treatment of glucocorticoid osteoporosis in men and women 18 years and older"]. Yaroslavl'; 2013. 48 p.].

16. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. The risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporos Int. 2004;15:20-6. doi: 10.1007/s00198-003-1463-7

17. Евстигнеева ЛП. Эпидемиологическое исследование остеопоротических деформаций позвонков у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп: Дисс. … канд. мед. наук. Ярославль; 2002 [Evstigneeva LP. Epidemiologicheskoe issledovanie osteoporoticheskikh deformatsii pozvonkov u zhitelei g. Ekaterinburga starshikh vozrastnykh grupp: Diss. … kand. med. nauk [An epidemiological study of osteoporotic vertebral deformities among residents of the city of Yekaterinburg in older age groups: Diss. ... Cand. Med. Sci.]. Yaroslavl'; 2002].

18. Соловьев СК, Асеева ЕА, Попкова ТВ и др. Стратегия лечения системной красной волчанки «до достижения цели» (Treat-to-Target SLE). Pекомендации международной рабочей группы и комментарии российских экспертов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(1):9-16 [Soloviev SK, Aseeva EA, Popkova TV, et al. Treat-to-target SLE recommendations from the international task force and russian experts’ commentaries. Nauchno- Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(1):9-16 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-9-16

19. Mendoza-Pinto C, Garcia-Carrasco M, Sandoval-Cruz H, et al. Risk factors of vertebral fractures in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheum. 2009;28:579-85. doi: 10.1007/s10067-009-1105-3

20. Samelson EJ, Hannan MT, Zhang Y, et al. Incidence and risk factors for vertebral fracture in women and men: 25 year follow-up results from the population-based Framingham study. Bone Miner Res. 2006;21:1207-14. doi: 10.1359/jbmr.060513