При болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани практически отсутствуют тесты, которые со 100% чувствительностью и специфичностью позволяют установить диагноз, что явилось причиной для создания как диагностических, так и классификационных критериев в помощь практическим врачам и исследователям. Вопросы применения этих критериев обсуждается в статье.

В начале 2016 г. международной группой экспертов – членов Европейской антиревматической лиги (EULAR), Европейской ассоциации по изучению болезней почек (ERA-EDTA) и Европейского общества изучения васкулитов (EUVAS) были опубликованы новые рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов (СВ), ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Эти рекомендации являются важным этапом в развитии концепции АНЦА-СВ и стали результатом систематизированного обобщения современных научных достижений и клинического опыта. Предложенные 15 рекомендаций EULAR/ERA-EDTA освещают широкий круг проблем АНЦА-СВ и должны способствовать совершенствованию диагностики, повышению эффективности терапии и улучшению прогноза этих заболеваний. Целью публикации является общая характеристика основных положений рекомендаций.

В статье обобщены данные двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) III фазы MEASURE 1 и MEASURE 2 по изучению эффективности и безопасности секукинумаба (СЕК) при анкилозирующем спондилите (АС) и приводится их сравнение с результатами, полученными у вошедших в эти РКИ российских пациентов с активным АC.

Материал и методы. Среди 590 больных, включенных в исследования MEASURE 1 и MEASURE 2, российская группа была представлена суммарно 107 пациентами: СЕК в MEASURE 1 получали 44, в MEASURE 2 – 29, а плацебо в двух исследованиях – 34 пациента.

Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ результатов, полученных в российской группе пациентов, показал, что эффективность СЕК при лечении АС полностью соответствует эффективности, продемонстрированной в общей когорте MEASURE 1 и MEASURE 2. На фоне терапии СЕК в российской когорте было отмечено быстрое клиническое улучшение: в MEASURE 1 на 16-й неделе 52,6% (р=0,043) и 64% (р=0,0015) пациентов достигли улучшения ASAS20 в группах 150 и 75 мг СЕК соответственно. В MEASURE 2 в группе СЕК 150 мг ответ ASAS20 наблюдался в 66,7% случаев (р=0,0063). Клинический ответ, наблюдаемый на 16-й неделе у пациентов, изначально рандомизированных в группы лечения СЕК, сохранялся в течение 52 нед. Частота достижения ASAS20 на 52-й неделе составила 63,2 и 68% в MEASURE 1 (в группах лечения СЕК 150 и 75 мг соответственно) и 73,3% в MEASURE 2 (в группе СЕК 150 мг). К 52-й неделе ASAS40 достигли 52,6% пациентов в MEASURE 1 и 60% пациентов в MEASURE 2 (из групп СЕК 150 мг). Частота ответа ASAS5/6 на 16-й неделе в MEASURE 1 составила 42,1% (р=0,0249) и 52,0% (р=0,0013) в группах СЕК 150 и 75 мг соответственно. В MEASURE 2 в группе СЕК 150 мг ASAS5/6 достигли 53,3% пациентов (p=0,0135). Через 52 нед эти показатели составили соответственно 57,9; 52 и 73,3%. Неблагоприятные реакции, отмеченные как в плацебоконтролируемом периоде, так и на более поздних этапах наблюдения, и в российской когорте пациентов свидетельствуют о приемлемом профиле безопасности и хорошей переносимости СЕК у пациентов с АС.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин. Совершенствование методов лечения СКВ привело к существенному увеличению продолжительности жизни больных, поэтому на первый план стали выдвигаться проблемы осложнений как самого заболевания, так и его терапии. Наиболее частые осложнения СКВ среди поражений костно-мышечной системы – остеопороз (ОП) и связанные с ним компрессионные переломы позвонков (КПП). Однако только треть таких переломов имеют клинические проявления и заставляют пациента обратиться за медицинской помощью. Большая часть КПП остаются невыявленными по причине их бессимптомного течения или скудной симптоматики. Вопрос о влиянии различных факторов (пол, возраст, наличие менопаузы и др.) на частоту развития КПП у пациентов с СКВ остается открытым. Следует ожидать, что у женщин с СКВ в постменопаузе частота КПП может быть существенно выше, чем в популяции.

Цель исследования – определить частоту и оценить роль различных факторов в развитии бессимптомных переломов позвонков у пациентов с СКВ в постменопаузе (ретроспективное исследование).

Материал и методы. Обследовано 86 женщин (средний возраст 59±7,9 года) в постменопаузе с диагнозом СКВ, соответствующим критериям SLICC (The Systemic Lupus Collaborating Clinics, 2012). Средняя длительность заболевания и менопаузы составила 15±8,3 и 12,8±7 года соответственно. Все пациентки с СКВ получали терапию глюкокортикоидами (ГК) более 12 мес (в среднем 159,7±90,9 мес) в дозе 15±5 мг/сут в пересчете на преднизолон и имели невысокую активность заболевания (средний индекс SLEDAI-2K 5,1±3,9 балла). Индекс повреждения СКВ (ACR Damage Index) составил в среднем 5,5±2,6 балла. Всем пациенткам была выполнена морфометрия позвоночника (Vertebral Fracture Assessment, VFA) на костном денситометре (Hologic Explorer) с целью выявления КПП в грудном и поясничном отделах. При этом рассчитывали и сравнивали между собой переднюю, среднюю и заднюю высоты позвонков ТhIV–LV, а также высоту каждого позвонка с нижележащим позвонком. Если различия в высотах позвонков составляли >20–25% в переднем, среднем или заднем размере, то такую деформацию считали КПП. Измерение минеральной плотности кости (МПК) в бедре и позвоночнике проводили на костном рентгеновском денситометре.

Результаты. КПП методом VFA были выявлены у 40 пациенток с СКВ (46,5%), при этом у 22 из них (55%) – впервые, поскольку не имели значимых клинических проявлений. Наиболее часто КПП встречались в средне-грудном отделе позвоночника (ThVI–IX). Все пациентки с бессимптомными КПП имели перелом только одного позвонка. Пациентки с наличием КПП имели большую продолжительность СКВ и длительность менопаузы, чаще получали терапию цитостатиками, у них были выше кумулятивная доза и длительность терапии ГК. Они также имели более высокий индекс повреждения и более низкие значения МПК LI–IV по сравнению с пациентами без КПП (p<0,05). Ни активность СКВ, ни МПК бедра не ассоциировались с КПП (p>0,05).

Выводы. Частота выявления КПП у пациенток с СКВ в постменопаузе приближается к 50%, и примерно каждый второй КПП остается невыявленным. Большая длительность СКВ, менопаузы и терапии ГК, высокие кумулятивные дозы, индекс повреждения и низкие показатели МПК LI–IV были ассоциированы с КПП. VFA является эффективным скрининговым методом, направленным на выявление бессимптомных КПП.

Цель – оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных системной склеродермией (ССД), изучение их взаимосвязи с эхокардиографическими структурными и функциональными изменениями сердца.

Материал и методы. В исследование были включены 125 больных ССД и 50 сопоставимых с ними по полу и возрасту условно здоровых лиц, составивших контрольную группу. Помимо общеклинического обследования, у 73 больных проведена оценка ВРС по результатам суточного холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) и 121 больному выполнена эхокардиография (ЭхоКГ). Всем лицам контрольной группы было проведено ХМ ЭКГ.

Результаты и обсуждение. При изучении основных параметров временной области ВРС у больных ССД отмечалось достоверное снижение всех показателей временного спектра, за исключением средней продолжительности интервала R–R (meanNN), по сравнению с контрольной группой. По данным ЭхоКГ у большинства больных нами обнаружены различные изменения, в первую очередь уплотнение и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Диастолическая дисфункция левого желудочка встречалась почти у половины больных ССД. У 8 больных наблюдалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <55%. При изучении ассоциации показателей ВРС с отдельными эхокардиографическими параметрами выявлены обратные достоверные корреляции среднего стандартного отклонения интервалов R–R в 5-минутных сегментах записи на протяжении 24 ч с толщиной межжелудочковой перегородки (r=-0,18; p<0,05) и уплотнением аортального клапана (r=-0,18; p<0,05), корень квадратный из средней величины квадратов разностей между последовательными интервалами R–R (rMSSD, ms) и процент соседних интервалов R–R, различающихся более чем на 50 мс (pNN50), коррелировали с уплотнением аортального клапана (r=-0,23; p<0,05 и r=-0,25; p<0,05 соответственно), наличием перикардита (r=-0,24; p<0,05 и r=-0,27; p<0,05 соответственно), уровнем систолического давления в легочной артерии (r=-0,23; p<0,05 и r=-0,27; p<0,05 соответственно). Также обнаружена прямая корреляция rMSSD и pNN50 с ФВ ЛЖ (r=0,27; p<0,05 и r=0,29; p<0,05 соответственно). У больных с артериальной гипертензией (АГ) выявлялось достоверное снижение rMSSD и pNN50 по сравнению с пациентами без АГ (18,1±4,8 и 24,9±13,3; 2,3±1,8 и 5,7±6,5 соответственно; p<0,05).

Заключение. Комплексное обследование с использованием ЭхоКГ и ХМ ЭКГ выявило высокую частоту и значительную выраженность изменений сердца при ССД. Анализ временного спектра показателей ВРС позволил подтвердить достоверное снижение функции как симпатического, так и парасимпатического звеньев автономной нервной системы. Снижение показателей ВРС ассоциировалось с тяжестью и активностью ССД, традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурными изменениями сердца.

Антиген FAS (Apo-1/CD95) является ключевой молекулой апоптоза большинства типов клеток, включая активированные иммунные клетки и фибробласты. В промоторной области гена FAS находится однонуклеотидный (single nucleotide polymorphism) полиморфизм -670A/G, связанный с заменой нуклеотида аргинина на гуанин, который ассоциирован с предрасположенностью к системной красной волчанке, рассеянному склерозу, саркоидозу и аутоиммунному гепатиту.

Цель – проверить в российской выборке больных гипотезу о возможной ассоциативной связи полиморфизма -670А/G гена FAS с предрасположенностью к системной склеродермии (ССД), ее клиническим и аутоиммунным фенотипами.

Материал и методы. В исследование включено 90 пациентов с ССД, которые были классифицированы по клиническим и аутоиммунным фенотипам. Контрольная группа состояла из 152 условно здоровых неродственных лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Полиморфизм -670 A/G гена FAS был изучен с помощью полимеразной цепной реакции с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.

Результаты и обсуждение. На сравнительно небольшой выборке российских больных не установлено статистически значимой ассоциативной взаимосвязи изученного полиморфизма -670A/G с предрасположенностью к ССД в целом и большинством ее клинико- иммунологических фенотипов. Выявлена статистически значимая положительная ассоциативная связь аллели G (генотипы -670GG и GA) с наличием дигитальных язвочек и хроническим течением заболевания. У больных с интерстициальным поражением легких (ИПЛ) аллель G (генотипы -670GG и GA) выявлялась реже, чем у больных без ИПЛ.

Заключение. Наши данные показывают, что полиморфизм FAS -670A>G играет роль в предрасположенности к некоторым клиническим фенотипам ССД у российских больных.

Цель исследования – оценка безопасности и эффективности монотерапии больных ревматоидным артритом (РА) метотрексатом (МТ) в форме раствора для подкожного введения (ПК МТ) с использованием расчетного дозирования

Материал и методы. В 12-месячное проспективное контролируемое исследование включены 106 больных ранним РА, которым назначался ПК МТ. Исследование проводилось на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в рамках общеинститутской программы РЕМАРКА (Российское исслЕдование МетотрексАта и биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите).

Результаты и обсуждение. При монотерапии ПК МТ в течение 12 мес цель лечения (ремиссия или низкая активность) достигнута у 68% больных активным РА, которые не нуждались в назначении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). У 36% больных лечение сопровождалось возникновением нежелательных реакций (НР), явившихся основанием для полной его отмены у 8%. Лечебный эффект ПК МТ зависел от индекса массы тела (ИМТ) и более выражен у больных с нормальными его значениями (≤25 кг/м2), нежели при избыточной массе тела или ожирении. Частота развития НР не зависела от длительности заболевания и массы тела больного, получающего ПК МТ. Добавление ГИБП к монотерапии ПК МТ не привело к увеличению частоты НР. При раннем РА эффект был лучше при назначении ПК МТ в комбинации с низкими дозами пероральных глюкокортикоидов. Полученные результаты показали целесообразность интенсивного применения МТ в дозах, рассчитанных на 1 м2 поверхности тела, зависимость лечебного действия и независимость частоты и тяжести НР от ИМТ больного.

Цель – изучить молекулярные механизмы, обусловливающие подавление коллагеназной активности в присутствии деферриоксамина (ДФО) в эксплантатах суставного хряща больных остеоартритом (ОА).

Материал и методы. Исследовали хрящ коленных суставов 33 больных ОА (средний возраст 61,6±10,3 года), полученный при эндопротезировании, и хрящ 25 человек, не страдавших ОА (средний возраст 40±6,1 года), полученный при аутопсии. Хрящ культивировали в присутствии 10 мкМ ДФО. Экспрессию генов в эксплантатах хряща определяли посредством обратно-транскриптазной и полимеразной цепной реакции в режиме
реального времени.

Результаты и обсуждение. Снижение коллагеназной активности в присутствии ДФО в эксплантатах суставного хряща больных ОА, которое было нами показано ранее, сопровождалось значительным ингибированием экспрессии матриксных металлопротеиназ 13 и 1, а также катепсина К, обладающих коллагеназной активностью, а также маркера гипертрофии хондроцитов коллагена Х типа и провоспалительных цитокинов интерлейкина 1β и фактора некроза опухоли α. ДФО не изменял уровни экспрессии генов фосфоглицераткиназы и пируваткиназы, отвечающих за продукцию аденозинтрифосфата (АТФ) в гликолизе, а также транспортера глюкозы Glut 1. Напротив, экспрессия генов, связанных с генерацией АТФ в цикле трикарбоновых кислот: изоцитратдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы и малатдегидрогеназы, а также аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы (АМПК), значительно повышалась. Экспрессия АМПК в суставном хряще больных ОА была значительно ниже, чем у здоровых лиц.

Заключение. Ингибирование расщепления коллагена в присутствии ДФО в эксплантатах суставного хряща больных ОА, которое сопровождалось значительным снижением экспрессии протеаз, ответственных за деструкцию внеклеточного матрикса, провоспалительных цитокинов и гипертрофии хондроцитов, обусловлено повышением активности митохондриального окислительного фосфорилирования в хондроцитах.

Цель исследования – изучить показатели первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) в Иркутской области за 2013–2015 гг. (в зависимости от возраста, пола, проживания в городе или на селе) и ее нозологическую структуру.

Материал и методы. Проанализирована сплошным методом база данных по лицам, впервые признанным инвалидами вследствие БКМС в Иркутской области в 2013–2015 гг. Рассчитывался уровень на 10 тыс. взрослого населения, структура – в процентах.

Результаты и обсуждение. Уровень первичной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области выше, чем по Российской Федерации в целом. Отмечается его снижение у взрослых с 10,4 на 10 тыс. населения в 2013 г. до 10,3 в 2014 г. и до 5,9 в 2015 г. На первом месте (45,5% в 2015 г.) среди причин первичной инвалидности у взрослых – остеоартрит, тогда как у лиц трудоспособного возраста – дорсопатии (в 2015 г. – 45,9%, в 2014 г. – 47,1%, в 2013 г. – 48,2%). У лиц пенсионного возраста на первом месте – остеоартрит (в 2015 г. – 61,5%, в 2014 г. – 75,1%, в 2013 г. – 72%); у лиц трудоспособного возраста он занимает второе место (в 2015 г. – 31,6%, в 2014 г. – 36,3%, в 2013 г. – 38,2%). На третьем месте как у лиц трудоспособного возраста, так и у пациентов пенсионного возраста был ревматоидный артрит. Более высокий уровень инвалидности за все годы отмечался у городских жителей. Женщины инвалидизируются чаще, чем мужчины. В 2015 г. уровень первичной инвалидности у мужчин составил 5,2, у женщин – 6,4 на 10 тыс. населения, в 2014 г. – 9,2 и 19,4, в 2013 г. – 8,4 и 12,1 на 10 тыс. населения соответственно. Снижение уровня инвалидности вследствие БКМС может быть обусловлено как большей доступностью качественной и высокотехнологичной медицинской помощи больным, так и изменением нормативных документов по критериям инвалидности.

Воспалительная реакция и развитие боли – взаимозависимые процессы. Воспаление, сопровождающееся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов, не только вызывает боль, но и является основной причиной ее хронизации. Поэтому главным направлением анальгетической терапии следует считать использование противовоспалительных препаратов. Во второй части обзора обсуждается анальгетический потенциал различных фармакологических групп, обладающих противовоспалительным действием, – нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, генно- инженерных биологических препаратов, метотрексата, медленно действующих противовоспалительных средств («хондропротекторов»), а также ряда перспективных и экспериментальных средств, таких как ингибиторы фактора роста нервов. Приводятся данные основных клинических исследований, в которых оценивалось обезболивающее действие этих препаратов при различных заболеваниях и патологических состояниях.

В последние годы большое внимание привлечено к Th17-клеткам, синтезирующим интерлейкин 17 (ИЛ17), в отличие от Th1- и Th2-клеток, «маркерными» цитокинами которых являются соответственно интерферон γ (ИФНγ) и ИЛ4. Полагают, что именно патологическая активация и экспансия Th17-клеток играют ведущую роль в развитии широкого спектра иммуновоспалительных заболеваний (ИВЗ) человека, включая ревматоидный артрит (РА), псориаз, анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительные заболевания кишечника, системную красную волчанку, которые ранее рассматривались как Th1-зависимые заболевания, связанные в первую очередь с гиперпродукцией ИЛ2 и ИФНγ. Это послужило мощным стимулом для разработки новых генно-инженерных биологических препаратов, механизм действия которых основан на блокировании патологических эффектов ИЛ17, других связанных с активацией Th17-клеток цитокинов, или «малых молекул», интерферирующих с факторами транскрипции, регулирующими синтез этих цитокинов. В обзоре обсуждаются современные исследования, касающиеся механизмов регуляции образования и функциональной активности цитокинов семейства ИЛ17, и доказательства значения этих цитокинов в патогенезе ИВЗ. Особое внимание уделяется клинической эффективности и безопасности моноклональных антител к ИЛ17А – препарату секукинумаб – при псориазе, ПсА, АС и РА.

В основе патогенеза системной склеродермии (ССД) лежат иммунные нарушения, инициирующие воспаление, а также васкулопатия с выраженными нарушениями микроциркуляции и генерализованный фиброз. Поражение легких при ССД обусловлено поражением артерий и/или фиброзирующим процессом в легочной паренхиме и протекает в виде двух основных синдромов, редко сочетающихся у одного больного – легочной артериальной гипертензии и интерстициальных поражений легких (ИПЛ). При ССД поражение легких негативно влияет на прогноз и занимает первое место среди причин смерти. Обзор посвящен ИПЛ – самому частому поражению респираторного тракта при ССД, которое выявляется у 80% больных по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки. Гистологические появления сходны с таковыми идиопатических ИПЛ, но гистологический тип не определяет прогноз. Течение ИПЛ при ССД относительно доброкачественное, нередко субклиническое. Тяжелое прогрессирующее поражение развивается только в 10–15% случаев. Клинически значимые изменения в паренхиме легких развиваются рано, в первые 3–5 лет болезни. По данным функциональных легочных тестов у большинства больных длительно регистрируется относительно сохранная и стабильная форсированная жизненная емкость легких, но у 70–80% больных снижена диффузионная способность легких. Показатели легочных тестов при первом осмотре имеют прогностическое значение – чем они ниже нормы, тем хуже прогноз. Необходимо проведение МСКТ грудной клетки всем больным с впервые установленным диагнозом ССД, так как количественные (распространенность) и качественные (матовое стекло, сотовое легкое) параметры влияют на определение терапевтической тактики. Лечение ИПЛ проводят только больным с очевидными признаками прогрессирования, которые определяют по динамике снижения показателей функциональных легочных тестов. Для лечения ИПЛ применяют иммуносупрессанты, препаратом выбора является циклофосфан; в настоящее время испытываются генно-инженерные биологические препараты, в частности тоцилизумаб.

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), характеризующееся поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов. Достижения современной лабораторной медицины способствовали существенному расширению спектра патогенетических, диагностических и прогностических биомаркеров АС. В настоящее время выделены ключевые патогенетические биомаркеры АС (терапевтические «мишени»), к которым относятся фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкин 17 (ИЛ17) и ИЛ23. Среди диагностических и прогностических лабораторных биомаркеров АС наибольшее значение в клинической практике имеют HLA-B27 (для ранней диагностики заболевания) и С-реактивный белок (СРБ; для оценки активности, риска рентгенологического прогрессирования и эффективности терапии). Новым биомаркером, позволяющим с высокой чувствительностью и специфичностью осуществлять диагностику аксиального СпА на ранней стадии, являются антитела к CD74. Ряд лабораторных биомаркеров, включая кальпротектин, матриксную металлопротеиназу 3 (ММП3), васкуло- эндотелиальный фактор роста, Dickkopf-1 (Dkk-1) и С-терминальный телопептид коллагена II типа (CTX II), недостаточно хорошо отражают активность заболевания, но могут быть предикторами прогрессирования структурных изменений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при АС. Мониторинг уровня кальпротектина в крови позволяет эффективно прогнозировать ответ на терапию ингибиторами ФНОα и моноклональными антителами к ИЛ17А. Перспективы лабораторной диагностики АС связаны с клинической валидацией кандидатных биомаркеров в ходе больших проспективных когортных исследований и поиском новых протеомных, транскриптомных и геномных маркеров на основе инновационных молекулярно-клеточных технологий.

Системные васкулиты (СВ), ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), характеризуются тяжелым полиорганным поражением с неблагоприятным прогнозом. Успешное внедрение для лечения АНЦА-СВ стандартной терапии циклофосфаном (ЦФ) и инновационной анти-В-клеточной терапии ритуксимабом (РТМ) не дает оснований прекращать дальнейшие поиски эффективной и безопасной терапии, поскольку около 10–15% больных АНЦА-СВ рефрактерны к стандартной терапии ЦФ, примерно у 40% после лечения ЦФ развиваются рецидивы, а гранулематозное воспаление в респираторных органах при гранулематозе с полиангиитом (ГПА) может быть резистентно к терапии РТМ, особенно после однократного курса. Накапливаются аргументы в пользу потенциального усиления эффективности анти-В-клеточной терапии за счет присоединения белимумаба (БЛМ). Представлено клиническое наблюдение эффективного применения последовательной комбинированной анти-В-клеточной терапии БЛМ и РТМ для индукции ремиссии у больной ГПА с тяжелым гранулематозным поражением легких, рефрактерным к предшествующей терапии ЦФ (суммарно 6,2 г) и однократному курсу РТМ (суммарно 2,6 г). БЛМ был назначен через 12 мес после введения РТМ в связи с отсутствием положительной динамики поражения легких. Через 12 мес после начала лечения БЛМ (800 мг дважды с интервалом в 1 нед, затем 800 мг в месяц) по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) отмечено существенное уменьшение очагов в паренхиме легких и лечение было продолжено еще в течение 6 мес, после чего отменено в связи с появлением язвенного стоматита. После его купирования был вновь назначен РТМ редуцированными курсами по 500 мг каждые 6 мес, при МСКТ легких отмечено дальнейшее улучшение и достигнута ремиссия. БЛМ может быть эффективен для лечения больных ГПА, рефрактерных к ЦФ и имеющих недостаточный ответ на терапию РТМ. Комбинированная анти-В-клеточная терапия, направленная на деплецию СД20+В-клеток и блокирование BAFF, может стать перспективным направлением лечения больных АНЦА-СВ.

Дискуссия посвящена проблеме применения рекомендуемых для лечения ревматоидного артрита доз метотрексата в рандомизированных клинических сравнительных с генно-инженерными биологическими препаратами исследованиях.