Вопросы оптимизации терапии метотрексатом у больных ревматоидным артритом

Цель исследования – оценка безопасности и эффективности монотерапии больных ревматоидным артритом (РА) метотрексатом (МТ) в форме раствора для подкожного введения (ПК МТ) с использованием расчетного дозирования

Материал и методы. В 12-месячное проспективное контролируемое исследование включены 106 больных ранним РА, которым назначался ПК МТ. Исследование проводилось на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в рамках общеинститутской программы РЕМАРКА (Российское исслЕдование МетотрексАта и биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите).

Результаты и обсуждение. При монотерапии ПК МТ в течение 12 мес цель лечения (ремиссия или низкая активность) достигнута у 68% больных активным РА, которые не нуждались в назначении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). У 36% больных лечение сопровождалось возникновением нежелательных реакций (НР), явившихся основанием для полной его отмены у 8%. Лечебный эффект ПК МТ зависел от индекса массы тела (ИМТ) и более выражен у больных с нормальными его значениями (≤25 кг/м2), нежели при избыточной массе тела или ожирении. Частота развития НР не зависела от длительности заболевания и массы тела больного, получающего ПК МТ. Добавление ГИБП к монотерапии ПК МТ не привело к увеличению частоты НР. При раннем РА эффект был лучше при назначении ПК МТ в комбинации с низкими дозами пероральных глюкокортикоидов. Полученные результаты показали целесообразность интенсивного применения МТ в дозах, рассчитанных на 1 м2 поверхности тела, зависимость лечебного действия и независимость частоты и тяжести НР от ИМТ больного.

1. Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 290-331 [Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya: Natcional’noe rukovodstvo [Rheumatology: National guidelines]. Moscow: GEOTAR Media; 2008. P. 290-331].

2. Насонов EЛ. Лечение ревматоидного артрита 2012: место метотрексата. Научно- практическая ревматология. 2012;51 Прил. 1:1-24 [Nasonov EL. Treatment of rheumatoid arthritis 2012: place of methotrexate. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2012;51 Suppl 1:1-24 (In Russ.)].

3. Pincus T, Cronstein B, Braun J. Methotrexate – the anchor drug – an introduction. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S1-2. PMID: 21044424

4. Alarcon GS, Tracy IC, Strand GM, et al. Survival and drug discontinuation analyses in a large cohort of methotrexate treated rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 1995 Sep;54(9):708-12. doi: 10.1136/ard.54.9.708

5. Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidencebased recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2009 Jul;68(7):1086-93. doi: 10.1136/ard.2008.094474

6. Stamp LK, Barclay ML, O’Donnell JL, et al. Effects of changing from oral to subcutaneous methotrexate on red blood cell methotrexate polyglutamate concentrations and disease activity in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2011;38(12):2540-7. doi: 10.3899/jrheum.110481

7. Каратеев ДЕ, Лучихина ЕЛ, Муравьев ЮВ и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). Научно- практическая ревматология. 2013;51(2):117-25 [Karateev DE, Luchikhina EL, Murav’evYuV, et al.The first Russian strategic study of pharmacotherapy for rheumatoid arthritis (REMARCA). Nauchno- Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):117-25 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2013-637

8. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524

9. Fransen J, Creemers MC, van Riel PL. Remission in rheumatoid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS 28) with the ARA preliminary remission criteria. Rheumatology (Oxford). 2004 Oct;43(10):1252-5. doi: 10.1093/rheumatology/keh297

10. Furst DE, Erikson N, Clute L, et al. Adverse experience with methotrexate during 176 weeks of a longterm prospective trial in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1990 Dec;17(12):1628-35. PMID: 2084236

11. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ. Рекомендации по лечению ревматоидного артрита. [Электронный ресурс]. Научно- исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой: сайт. Режим доступа: http://www.rheumatolog.ru/system/files/pdf/nacrec/natrec04.pdf. Загл. с экрана [Nasonov EL, Karateev DE. Recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis. [Electronic resource]. VA Nasonova Research Institute of Rheumatology: website. Access: http://www.rheumatolog.ru/system/files/pdf/nacrec/natrec04.pdf. Caps. screen (In Russ.)].

12. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573

13. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):404-13. doi: 10.1136/ard.2011.149765

14. Woodworth T, Furst DE, Alten R, et al. Standardizing assessment and reporting of adverse effects in rheumatology clinical trials II: the Rheumatology Common Toxicity Criteria v.2.0. J Rheumatol. 2007 Jun;34(6):1401-14. PMID: 17552067

15. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981 Aug;30(2):239-45. doi: 10.1038/clpt.1981.154

16. Romao VC, Canhao H, Fonseca JE. Old drugs, old problems: where do we stand in prediction of rheumatoid arthritis responsiveness to methotrexate and other synthetic DMARDs? BMC Med. 2013 Jan 23;11:17. doi: 10.1186/1741-7015-11-17

17. Gray DS, Fujioka K. Use of relative weight and Body Mass Index for the determination of adiposity. J Clin Epidemiol. 1991;44(6):545-50. doi: 10.1016/0895-4356(91)90218-X

18. Насонов ЕЛ. Метотрексат. Перспективы применения в медицине. Москва: Филоматис; 2005. 196 c. [Nasonov EL. Metotreksat. Perspektivy primeneniya v meditsine [Methotrexate. Prospects for use in medicine]. Moscow: Filomatis; 2005. 196 p.].

19. Муравьев ЮВ, Денисов ЛН, Алексеева АВ и др. Открытое контролируемое рандомизированное 24-недельное сравнительное исследование инъекционной и таблетированной лекарственной форм метотрексата при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2011;49(5):58-61 [Muravyev YV, Denisov LN, Alekseyeva AV, et al. 24-week open-label controlled randomized comparative study of the injectable and tableted formulations of Methotrexate in rheumatoid arthritis. Nauchno- Practicheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2011;49(5):58-61 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2011-1462

20. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial). Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1443-9. doi: 10.1136/ard.2007.071092

21. Van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Arthritis Rheum. 2007 May;56(5):1424-32. doi: 10.1002/art.22525

22. Braun J. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six- month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):73-81. doi: 10.1002/art.23144

23. Mü ller RB, von Kempis J, Haile SR, Schiff MH. Effectiveness, tolerability, and safety of subcutaneous methotrexate in early rheumatoid arthritis: A retrospective analysis of real- world data from the St. Gallencohort. Semin Arthritis Rheum. 2015 Aug;45(1):28-34. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.02.009

24. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, et al. Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA. 1999 Dec 8;282(22):2131-5. doi: 10.1001/jama.282.22.2131

25. Ajeganova S, Andersson ML, Hafstrom I. Association of obesity with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with comorbidities: a long-term follow-up from disease onset. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(1):78-87. doi: 10.1002/acr.21710

26. Ellerby N, Mattey DL, Packham J, et al. Obesity and comorbidity are independently associated with a failure to achieve remission in patients with established rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014;73(11):e74. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206254

27. Sandberg ME, Bengtsson C, Kallberg H, et al. Overweight decreases the chance of achieving good response and low disease activity in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014 Nov;73(11):2029-33. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205094

28. Wevers-de Boer K, Visser K, Heimans L, et al. Remission induction therapy with methotrexate and prednisone in patients with early rheumatoid and undifferentiated arthritis (the IMPROVED study). Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1472-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200736

29. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90. doi: 10.1002/art.21405

30. Gremese E, Carletto A, Padovan M, et al. Obesity and reduction of the response rate to anti-tumor necrosis factor in rheumatoid arthritis: an approach to a personalized medicine. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Jan;65(1):94-100. doi: 10.1002/acr.21768