Одномоментная стартовая тройная терапия легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системной склеродермией: описание случая

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – прогрессирующая и необратимая болезнь, характеризующаяся неуклонным увеличением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Внедрение в широкую практику современных ЛАГ-специфических препаратов не решило проблемы курабельности тяжелых пациентов с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией (ССД). Согласно данным клинических исследований, 1, 2 и 3-летняя выживаемость составляет 77; 46 и 33% соответственно. Накапливаются аргументы в пользу стартовой трехкомпонентной ЛАГ-специфической терапии, существенно улучшающей прогноз этой критической группы пациентов. Представлено первое в России клиническое наблюдение успешного применения одномоментной стартовой тройной терапии у молодой больной ССД с ЛАГ, диагностированной в IV функциональном классе (ФК). Уже через 2 нед от начала терапии отмечалось улучшение клинических, лабораторных и гемодинамических показателей. В процессе 30-месячной терапии достигнут реверс ФК с IV до II, купированы признаки правожелудочковой недостаточности, произошла субнормализация гемодинамических показателей, включая снижение давления в правом предсердии до 4 мм рт. ст., среднего давления в легочной артерии – до 26 мм рт. ст., легочного сосудистого сопротивления – до 2,2 ед. Вуда, увеличение сердечного выброса до 7,4 л/мин, несмотря на сохранение повышенного уровня мочевой кислоты (432 мкмоль/л). Интригующей особенностью случая является отсутствие на этом фоне положительной динамки исходно критически низких показателей диффузионной способности легких, которая с 17% возросла лишь до 22%. Данное клиническое наблюдение демонстрирует прогностические возможности стартовой трехкомпонентной терапии тяжелых форм ЛАГ, ассоциированной с ССД.

системная склеродермия, легочная артериальная гипертензия, илопрост, бозентан, амбризентан, силденафил, выживаемость, диффузионная способность легких

1. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):142536. doi: 10.1056/NEJMra040291

2. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation. 2010;122:156-63. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911818

3. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:S40-S47. doi: 10.1016/j.jacc.2004.02.032

4. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30:2493-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehp297

5. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):780-8. doi: 10.1016/S0735-1097(02)02012-0

6. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000 Mar 21;132(6):425-34. doi: 10.7326/0003-4819132-6-200003210-00027

7. Hoeper MM, Gall H, Seyfarth HJ, et al. Long-term outcome with intravenous iloprost in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009 Jul;34(1):132-7. doi: 10.1183/09031936.00130408

8. Knudsen L, Schurawlew A, Nickel N, et al. Long-term effects of intravenous iloprost in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension deteriorating on non-parenteral therapy. BMC Pulm Med. 2011 Dec 1;11:56. doi: 10.1186/1471-2466-11-56

9. Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al; AMBITION Investigators. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015;373(9):834-44. doi: 10.1056/NEJMoa1413687

10. Sitbon O, Jais X, Savale L, et al. Upfront triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1691-7. doi: 10.1183/09031936.00116313

11. Волков АВ, Мартынюк ТВ, Юдкина НН и др. Выживаемость пациентов с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией. Терапевтический архив. 2012;84(5):24-8 [Volkov AV, Martynyuk TV, Yudkina NN, et al. Survival of patients with pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis. Terapevticheskii Arkhiv. 2012;84(5):24-8 (In Russ.)].

12. Rubenfire M, Huffman MD, Krishnan S, et al. Survival in systemic sclerosis with pulmonary arterial hypertension has not improved in the modern era. Chest. 2013 Oct;144(4):1282-90. doi: 10.1378/chest.12-0653

13. Юдкина НН, Валеева ЭГ, Таран ИН и др. Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системной склеродермией, и идиопатическая легочная гипертензия: сравнительный анализ клинико-демографических особенностей и выживаемости по данным Российского национального регистра. Системные гипертензии. 2016;13(2):65-72 [Yudkina NN, Valeeva EG, Taran IN, et al. Demographic and clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary arterial hypertension: Russian National Registry analysis. Sistemnye Gipertenzii = Systemic Hypertension. 2016;13(2):65-72 (In Russ.)].

14. Николаева ЕВ, Юдкина НН, Курмуков ИА и др. Клиникогемодинамическая характеристика и возможности терапии у больных тяжелой легочной артериальной гипертензией IV функционального класса, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани. Терапевтический архив. 2015;87(5):24-32 [Nikolaeva EV, Yudkina NN, Kurmukov IA, et al. Clinical and hemodynamic characteristics and possibilities for therapy in patients with severe (functional class IV) pulmonary arterial hypertension associated with diffuse connective tissue diseases. Terapevticheskii Arkhiv. 2015;87(5):24-32 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201587524-32

15. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, et al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J. 2004;24(3):353-9. doi: 10.1183/09031936.04.00028404

16. Coghlan JG, Galie N, Barbera JA, et al; AMBITION investigators. Initial combination therapy with ambrisentan and tadalafil in connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension (CTD-PAH): subgroup analysis from the AMBITION trial. Ann Rheum Dis. 2017 Jul;76(7):1219-27. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210236

17. Volkov A, Nikolaeva E, Yudkina N, Kurmukov I. Reversibility of pulmonary arterial hypertension, associated with systemic sclerosis: can it really be true? J Scleroderm Relat Disord. 2016;1(1):66. doi: 10.5301/jsrd.5000203