Влияние адекватной психофармакотерапии на эффективность лечения больных ревматоидным артритом

Психические расстройства (ПР) тревожно-депрессивного спектра (РТДС) и когнитивные нарушения (КН) существенно ухудшают течение и эффективность терапии ревматоидного артрита (РА). Влияние психофармакотерапии (ПФТ) ПР на эффективность стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) практически не изучено.

Цель исследования – изучить влияние адекватной ПФТ РТДС на эффективность БПВП и ГИБП у больных РА.

Материал и методы. В исследование включено 128 пациентов с достоверным РА, согласно критериям ACR 1987 г. (13% мужчин и 87% женщин). Средний возраст пациентов – 47,4±0,9 года, медиана длительности РА – 96 [48; 228] мес. Среднее значение DAS28 – 5,34±0,17. БПВП получали 75,1% больных. ПР диагностированы по МКБ-10 с использованием полуструктурированного интервью и госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Динамика структуры и выраженности РТДС оценивалась с применением шкалы тревоги Гамильтона и шкалы депрессии Монтгомери–Асберг. Для диагностики КН использованы клинико-психологические методики. РТДС при включении в исследование выявлены у 123 (96,1%) пациентов: у 41 (32,1%) – большая депрессия, у 53 (41,4%) – малая депрессия, у 29 (22,6%) – тревожные расстройства. КН диагностированы у 88 (68,7%). ПФТ была предложена всем пациентам с ПР, согласились на лечение 52, отказался – 71. В зависимости от проводимой терапии выделены следующие терапевтические группы: 1-я – БПВП (n=39), 2-я – БПВП+ПФТ (n=43), 3-я – БПВП+ГИБП (n=32), 4-я – БПВП+ГИБП+ПФТ (n=9). Динамику ПР и исходы РА оценивали через год у 112 из 123 (91,0%) пациентов, через 5 лет – у 83 (67,5%). Эффективность терапии РА оценивали по динамике индексов DAS28 и SDAI.

Результаты и обсуждение. Больные, прошедшие полноценный курс ПФТ и принимавшие БПВП, через год в 2 раза чаще достигали удовлетворительного эффекта [соответственно 58,1 и 32,3%, относительный риск (ОР) = 0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,2–1,39; р=0,024] и в 3 раза реже не отвечали на терапию (соответственно 21,0 и 58,1%; ОР=2,41; 95% ДИ 0,87–6,71; р=0,001) по критериям EULAR, чем пациенты, отказавшиеся от ПФТ. Пациенты с ПР, получавшие БПВП+ПФТ в течение года, достоверно реже не отвечали на терапию, чем те, кто получал БПВП и ГИБП без ПФТ (соответственно 21 и 44,8%; ОР=0,6; 95% ДИ 0,21–1,7; р=0,029). После 5 лет наблюдения у пациентов с ПР, получавших только БПВП, вероятность отсутствия ответа на терапию РА была в 3,6 раза выше, чем у тех, кому проводилась ПФТ (66,7 и 10,4% соответственно; ОР=3,58; 95% ДИ 0,82–15,5; р<0,001). На фоне лечения БПВП+ГИБП хорошие и удовлетворительные результаты по DAS28 среди больных, адекватно пролечивших ПР, наблюдались в 1,3 раза чаще (соответственно 100 и 76,2%; р=0,14), чем среди отказавшихся от ПФТ, однако данные различия были статистически не значимы в связи с малочисленностью группы БПВП+ГИБП+ПФТ. После 5 лет наблюдения в группе БПВП+ПФТ ремиссия по DAS28 наблюдалась чаще, чем у тех, кто получал БПВП без ПФТ (34,5 и 8,3% соответственно; ОР=1,79; 95% ДИ 0,34–9,24; р=0,024). Среди получавших БПВП+ГИБП+ПФТ ремиссия по DAS28 отмечалась несколько чаще, чем при назначении БПВП+ГИБП (соответственно 33,3% против 19,0%; ОР=1,64; 95% ДИ 0,28–9,57; р=0,34), но эти различия не достоверны. Ремиссии по критериям ACR/EULAR 2011 г. достигли только пациенты, получавшие БПВП+ПФТ (6,9% – через год и 13,8% – через 5 лет).

Таким образом, адекватное лечение ПР у больных РА приводит к значимому повышению эффективности противоревматической терапии.

1. Nikiphorou E, Buch MH, Hyrich K. Biologics registers in RA: methodological aspects, current role and future applications. Nat Rev Rheumatol. 2017 Aug;13(8):503-10. doi: 10.1038/nrrheum.2017.81

2. Chatzidionysiou K, Emamikia S, Nam J, et al. Efficacy of glucocorticoids, conventional and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):1102-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210711

3. Nam JL, Takase-Minegishi K, Ramiro S, et al. Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):1113-36. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210713

4. Wijbrandts CA. Prediction of Response to Targeted Treatment in Rheumatoid Arthritis. Mayo Clin Proc. July 2017;92(7):1129-43. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.05.00

5. Kekow J, Moots R, Khandker R, et al. Improvements in patients reported outcomes, symptoms of depression and anxiety, and their association with clinical remission among patients with moderate to severe active early rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2011;50:401-9. doi: 10.1093/rheumatology/keq327

6. Cabrera-Marroquin R, Contreras-Yanez I, Alcocer-Castillejos N, Pascual-Ramos V. Major depressive episodes are associated with poor concordance with therapy in rheumatoid arthritis patients: the impact on disease outcomes. Clin Exp Rheumatol. 2014 NovDec;32(6):904-13.

7. Matcham F, Norton S, Scott DL, et al. Symptoms of depression and anxiety predict treatment response and long-term physical health outcomes in rheumatoid arthritis: secondary analysis of a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2016 Feb;55(2):268-78. doi: 10.1093/rheumatology/kev306

8. Rathbun AM, Reed GW, Harrold LR. The temporal relationship between depression and rheumatoid arthritis disease activity, treatment persistence and response: A systematic review. Rheumatology (Oxford). 2013;52(10):1785-94. doi: 10.1093/rheumatology/kes356

9. Matcham F, Rayner L, Steer S, Hotopf M. The prevalence of depression in rheumatoid arthritis: a systematic review and metaanalysis. Rheumatology (Oxford). 2013;52:2136-48. doi: 10.1093/rheumatology/ket169

10. Watad A, Bragazzi NL, Adawi M, et al. Anxiety disorder among rheumatoid arthritis patients: Insights from reallife data. J Affect Disord. 2017;213:30-4. doi: 10.1016/j.jad.2017.02.007

11. Hanly JG, Omisade A, Su Li, et al. Cognitive function in systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis assessed by computerized neuropsychological tests. Arthritis Rheum. 2010;62(5):1478-86. doi: 10.1002/art.27404

12. Meade T, Manolios N, Cumming SR, et al. Cognitive Impairment in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Mar 28. doi: 10.1002/acr.23243

13. Fiest KM, Hitchon CA, Bernstein ChN, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Interventions for Depression and Anxiety in Persons With Rheumatoid Arthritis. Journal of clinical rheumatology: practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. J Clin Rheumatol. 2017;23(8):425-34. doi: 10.1097/RHU.0000000000000489

14. Leblanc-Trudeau C, Dobkin PL, Carrier N, et al. Depressive symptoms predict future simple disease activity index scores and simple disease activity index remission in a prospective cohort of patients with early inflammatory polyarthritis. Rheumatology (Oxford). 2015 Dec;54(12):2205-14. doi: 10.1093/rheumatology/kev272

15. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2611-20. doi: 10.1056/NEJMoa1003955

16. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-24. doi: 10.1002/art.1780310302

17. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология. Российские клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 464 с.

18. Amirdzhanova VN, Kojlubaeva GM, Goryachev DV, et al. Validation of the Russian version HAQ. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;42(2):59-65 (In Russ.).

19. Van Gestel AM, Prevoo ML, van’t Hof MA, et al. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis: comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum. 1996;39:34-40. doi: 10.1002/art.1780390105

20. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al.; American College of Rheumatology; European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum. 2011 Mar;63(3):573-86. doi: 10.1002/art.30129

21. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67:361-70. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

22. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959;32(1):50-5. doi: 10.1111/j.2044-8341.1959.tb00467.x

23. Montgomery SA, Asberg MA. New depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134:382-9. doi: 10.1192/bjp.134.4.382

24. Luriya AP. Vysshie korkovye funktsii cheloveka [Higher cortical functions of man]. Moscow; 1962 (In Russ).

25. Khersonskii BG. Metod piktogramm v psikhodiagnostike psikhicheskikh zabolevanii [The method of pictograms in the psychodiagnosis of mental illness]. Kiev; 1988. (In Russ).

26. ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. 10th revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 1983. doi: 10.1176/appi.books.9780890423349.6544

27. Zeigarnik BV. Patologiya myshleniya [Pathology of thinking]. Moscow; 1962 (In Russ).

28. Prostye analogii. Al'manakh psikhologicheskikh testov [Simple analogies. Almanac of psychological tests]. Moscow; 1995. P. 127–30 (In Russ).

29. Rubinshtein SYa. Eksperimental'nye metodiki patopsikhologii i opyt primeneniya ikh v klinike [Experimental methods of pathopsychology and experience of their application in the clinical practice]. Moscow; 2004. (In Russ).

30. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

31. Abramkin AA, Lisitsyna TA, Veltishchev DYu, et al. Effects of synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, biological agents, and psychopharmacotherapy on the mental disorders in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(4):393-402 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2017-393-402

32. Fusama M, Miura Y, Yukioka K, et al. Psychological state is related to the remission of the Boolean-based definition of patient global assessment in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2015 Sep;25(5):679-82. doi: 10.3109/14397595.2015.1008955

33. Depression Guideline Panel. Depression in primary care: volume 2. Treatment of major depression. Clinical practice guideline, number 5. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1993.

34. Richards BL, Whittle SL, van der Heijde DM, Buchbinder R. The efficacy and safety of antidepressants in inflammatory arthritis: A Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2012 Sep;90 Suppl:21-7. doi: 10.3899/jrheum.120338

35. Lisitsyna TA, Vel’tishchev DYu, Krasnov VN, Nasonov EL. Clinical and pathogenetic associations between immuno-inflammatory rheumatic diseases and mental disorders. Klinicheskaya Meditsina. 2014;(1):12-21 (In Russ.).

36. Lisitsyna TA, Vel'tishhev DJ, Seravina OF, et al. Proinflammatory cytokines and depression in rheumatoid arthritis. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(3):261-6 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2013-14986

37. Sacre S, Medghalchi M, Gregory B, et al. Fluoxetine and citalopram exhibit potent antiinflammatory activity in human and murine models of rheumatoid arthritis and inhibit toll-like receptors. Arthritis Rheum. 2010 Mar;62(3):683-93. doi: 10.1002/art.27304

38. Lisitsyna TA, Vel'tishhev DYu, Gerasimov AN, et al. Factors affecting the perception of pain in rheumatoid arthritis. Klinicheskaja Medicina. 2013;(3):54-61 (In Russ).