Есть ли альтернатива внутримышечным инъекциям диклофенака для контролирования сильной боли? Результаты рандомизированного, контролируемого частично слепого исследования ФОРСАЖ

Диклофенак калия саше (ДКС) – новая быстрорастворимая форма диклофенака, обладающая высоким анальгетическим потенциалом.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность ДКС и в/м инъекций диклофенака при острой интенсивной боли у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ).

Материал и методы. Исследуемую группу составили 30 больных РЗ, 53,3% женщин и 46,7% мужчин, средний возраст 41,8±10,7 лет, с выраженной острой болью (≥7 см по визуальной аналоговой шкале, ВАШ 0–10 см). После подписания информированного согласия пациенты рандомизированно вошли в две группы: в группе 1 был назначен ДКС 50 мг 3 раза в день, во группе 2 – диклофенак 75 мг в/м 2 раза в день. Первое введение препаратов было проведено в «слепом» режиме: больные группы 1, кроме раствора ДКС, получили в/м инъекцию плацебо (ПЛ), больные группы 2, кроме в/м диклофенака, – ПЛ перорального препарата. Курс лечения составил 3 дня. Анальгетический эффект оценивался через 15, 30, 60, 120, 180 мин после первого назначения, затем 3 раза в день и на утро 4-го дня. Так же была проведена оценка динамики биомаркеров в сыворотке крови: СРБ, ИЛ-6 и субстанции Р (суб Р).

Результаты. В группе 1 снижение боли отмечалось уже через 15 мин – с 8,1±0,8 до 5,7±1,7 см ВАШ (р=0,012), в дальнейшем эффект терапии нарастал. В группе 2 достоверное снижение выраженности боли отмечалось через 1 ч после начала лечения – с 7,6±0,7 до 4,5±1,9 см ВАШ (р=0,04). Через 15 и 30 мин анальгетический эффект оказался более значимым в группе 1 по сравнению с группой 2 (р=0,019; р=0,037). Начиная с 3-го часа после начала лечения статистически значимого различия по уровню боли между исследуемыми группами уже не наблюдалось. К утру 4-го дня уменьшение боли по сравнению с исходным уровнем составило в группе 1 – 4,5±2,6, в группе 2 – 3,6±1,4 см ВАШ (р=0,545). Снижение выраженности функциональных нарушений составило 3,7±1,9 и 3,3±1,3 см ВАШ соответственно (р=0,837). Число больных, оценивших результат терапии как «хороший» и «отличный», составило в группе 1 – 77,0%, в группе 2 – 61,5% (р=0,302). Не было выявлено корреляции между изменениями интенсивности боли и динамикой концентрации СРБ, ИЛ6 и суб. Р. В группе 1 были отмечены 3 случая диспепсии, в двух случаях ставшие причиной отмены терапии. В группе 2 также были отмечены 2 случая диспепсии, ставшие причиной отмены лечения, а также один случай артериальной гипертензии и развития язвы желудка.

Заключение. ДКС не уступает по выраженности обезболивающего эффекта и быстродействию в/м инъекциям диклофенака. Число нежелательных лекарственных реакций при использовании ДКС ниже, чем на фоне в/м инъекций диклофенака. 

1. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265 https://doi.org/10.14412/1995- 4484-2016-247-265

2. Rajan J, Behrends M. Acute Pain in Older Adults: Recommendations for Assessment and Treatment. Anesthesiol Clin. 2019;37(3):507-520. doi: 10.1016/j.anclin.2019.04.009

3. Dizdarevic A, Farah F, Ding J et al. A Comprehensive Review of Analgesia and Pain Modalities in Hip Fracture Pathogenesis. Curr Pain Headache Rep. 2019;23(10):72. doi: 10.1007/s11916-019-0814-9

4. Nischal N, Arulraja E, Shaheen S. Pain Management for Orthopedic Injuries. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(1):223-241. doi: 10.1016/j.emc.2019.09.013

5. World Health Organization. Strengthening of palliative care as a component of integrated treatment throughout the life course. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2014;28(2):130-4. doi: 10.3109/15360288.2014.911801

6. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29

7. Probst M, Kühn J-P, Modeß C, et al. Muscle Injury After Intramuscular Administration of Diclofenac: A Case Report Supported by Magnetic Resonance Imaging. Drug Saf Case Rep. 2017;4(1):7. doi: 10.1007/s40800-017-0049-9

8. Tarloff D, Lamacraft G, Joubert G. The Prevalence of Skin Scars in Patients Previously Given Intramuscular Diclofenac Injections Attending the Pain Clinic at Universitas Academic Hospital, Bloemfontein, South Africa. S Afr Med J. 2017;107(2):101-105. doi: 10.7196/SAMJ.2017.v107i2.12012

9. Kadioglu H. Sciatic Nerve Injuries From Gluteal Intramuscular Injection According to Records of the High Health Council. Turk Neurosurg. 2018;28(3):474-478. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.19789-16.4

10. Lardelli P, Lermini L, Milani G, et al. Nicolau Syndrome Caused by Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Literature Review. Int J Clin Pract. 2020;e13567. doi: 10.1111/ijcp.13567

11. Rotman-Pikielny P, Eyal Y-L, Shoenfeld Y. Pyomyositis or “injectiositis”--Staphylococcus Aureus Multiple Abscesses Following Intramuscular Injections. Isr Med Assoc J. 2003;5(4):295-6

12. Каратеев АЕ. Эффективный контроль острой боли как важнейший элемент предупреждения ее перехода в хроническую: возможности применения нового препарата диклофенака калия. Эффективная фармакотерапия, 2019, 15 (4), 24-31

13. Tramèr MR, Williams JE, Carroll D, et al. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42(1): 71-79

14. Schwartz N, Turturro M, Istvan D, Larkin G. Patients’ Perceptions of Route of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Administration and Its Effect on Analgesia. Acad Emerg Med. 2000; 7(8):857-61. doi: 10.1111/j.1553-2712.2000.tb02061.x

15. Braaten K, Hurwitz S, Fortin J, Goldberg A. Intramuscular Ketorolac Versus Oral Ibuprofen for Pain Relief in FirstTrimester Surgical Abortion: A Randomized Clinical Trial. Contraception. 2014; 89(2):116-21. doi: 10.1016/j.contraception.2013.10.009

16. Neighbor M, Puntillo K. Intramuscular Ketorolac vs Oral Ibuprofen in Emergency Department Patients With Acute Pain. Acad Emerg Med. 1998;5(2):118-22. doi: 10.1111/j.1553-2712.1998.tb02595.x

17. Pavelka K. A comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. Curr Med Res Opin. 2012;28(1):163-78. doi: 10.1185/03007995.2011.649848

18. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 21;387(10033):2093-105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2

19. van Walsem A, Pandhi S, Nixon RM, et al. Relative benefit-risk comparing diclofenac to other traditional non-steroidal antiinflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a network metaanalysis. Arthritis Res Ther. 2015;17:66. doi: 10.1186/s13075-015-0554-0

20. Moore RA, Derry S. Diclofenac Potassium in Acute Postoperative Pain and Dysmenorrhoea: Results from Comprehensive Clinical Trial Reports. Pain Res Manag. 2018;2018:9493413. doi: 10.1155/2018/9493413

21. Marzo A, Dal Bo L, Verga F, et al. Pharmacokinetics of diclofenac after oral administration of its potassium salt in sachet and tablet formulations. Arzneimittelforschung. 2000;50(1):43-47

22. Reiner V, Reiner A, Reiner G, Conti M. Increased absorption rate of diclofenac from fast acting formulations containing its potassium salt. Arzneimittelforschung. 2001; 51(11):885-90.

23. Gazal G, Al-Samadani KH. Comparison of paracetamol, ibuprofen, and diclofenac potassium for pain relief following dental extractions and deep cavity preparations. Saudi Med J. 2017; 38(3):284-291. doi: 10.15537/smj.2017.3.16023

24. Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Лила АМ и др. Ретроспективное наблюдательное исследование ДРАйВ (Действенная и Рациональная Анальгезия: Выбор). РМЖ. 2019; 9: 62-66.

25. Zieglgänsberger W. Substance P and Pain Chronicity. Cell Tissue Res. 2019; 375(1):227-241. doi: 10.1007/s00441-018-2922-y

26. Singh J, Noorbaloochi S., Knutson S. Cytokine and Neuropeptide Levels Are Associated With Pain Relief in Patients With Chronically Painful Total Knee Arthroplasty: A Pilot Study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):17. doi: 10.1186/s12891-016-1375-2

27. Mohammed N, Allam H, Elghoroury E, et al. Evaluation of Serum Beta-Endorphin and Substance P in Knee Osteoarthritis Patients Treated by Laser Acupuncture. J Complement Integr Med. 2018; 15(2). j/jcim.2018.15.issue-2/jcim-2017-0010/jcim2017-0010.xml. doi: 10.1515/jcim-2017-0010

28. Bianchi M, Broggini M, Balzarini P, et al. Effects of Nimesulide on Pain and on Synovial Fluid Concentrations of Substance P, interleukin-6 and interleukin-8 in Patients With Knee Osteoarthritis: Comparison With Celecoxib. Int J Clin Pract. 2007 ;61(8):1270-7. doi: 10.1111/j.1742-1241.2007.01453.x

29. Miller G, Nicklas B, Loeser R. Inflammatory Biomarkers and Physical Function in Older, Obese Adults With Knee Pain and Self-Reported Osteoarthritis After Intensive Weight-Loss Therapy. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(4):644-51. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01636.x

30. Esme H, Kesli R, Apiliogullari B, et al. Effects of Flurbiprofen on CRP, TNF-α, IL-6, and Postoperative Pain of Thoracotomy. Int J Med Sci. 2011; 8(3):216-21. doi: 10.7150/ijms.8.216

31. Phillips T, Childs A, Dreon D, et al. A Dietary Supplement Attenuates IL-6 and CRP After Eccentric Exercise in Untrained Males. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35(12):2032-7. doi: 10.1249/01.MSS.0000099112.32342.10

32. Thudium C, Löfvall H, Karsdal M, et al. Protein Biomarkers Associated With Pain Mechanisms in Osteoarthritis. J Proteomics. 2019;190:55-66. doi: 10.1016/j.jprot.2018.04.030