Трудности генно-инженерной биологической терапии у пациента с активным ревматоидным артритом и вторичным амилоидозом с поражением почек (описание клинического случая)

Представлено клиническое наблюдение пациента с активным ревматоидным артритом (РА), резистентным к стандартной базисной терапии, что послужило поводом для назначения ингибитора JAK (Janus kinase) тофацитиниба (Яквинус), а затем генно-инженерного биологического препарата (ГИБП), ингибитора рецепторов интерлейкина-6 (ИЛ-6) тоцилизумаба (Актемра). Данный клинический пример демонстрирует сочетание у одного пациента нескольких осложнений как самой болезни (амилоидной нефропатии с формированием нефротического синдрома (НС) в рамках вторичного АА-амилоидоза), так и базисной терапии (развитие коморбидных инфекций в виде госпитальной пневмонии и инфекционного артрита коленного сустава). Высказывается предположение о дополнительном вкладе НС в развитие инфекционных осложнений у пациентов с РА, получающих иммуносупрессивную терапию. Обсуждаются современные возможности лечения резистентного к терапии РА и целесообразность раннего назначения ГИБП до развития необратимых осложнений, а также возможные трудности терапии, обусловленные иммуносупрессией. Подчеркивается важность профилактических мероприятий по иммунизации пневмококковой вакциной и необходимость коррекции нарушений системы гемостаза у пациентов с РА и НС.

1. Крель АА, Варшавский ВА, Каневская МЗ, Семейкина ОВ. Поражение почек у больных ревматоидным артритом. Терапевтический архив. 1990;(6):104-113.

2. Чеботарева НВ, Гуляев СВ, Андросова ТВ, Милованова ЛЮ. Хроническая болезнь почек у больных ревматоидным артритом: частота, факторы риска, варианты поражения почек. Терапевтический архив. 2019;91(5):129-133. doi: 10.26442/00403660.2019.05.000255

3. Kapoor T, Bathon J. Renal manifestations of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2018;44(4):571-584. doi: 10.1016/j.rdc.2018.06.008

4. Helin H, Korpela M, Mstonen J, Pasternack AI. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(2):242-247. doi: 10.1002/art.1780380213

5. Mueller OS. Amyloidosis. Current rheumatology diagnosis and treatment; 2 nd ed. USA; McGraw Hill;2007.

6. Okuda Y. AA-amyloidosis – benefits and prospects of IL-6 inhibitors. Modern Rheum. 2019;29(2):268-274. doi: 10.1080/14397595.2018.1515145

7. Sato H, Sakai T, Sugaya T, Otaki Y, Aoki K, Ishii K, et al. Tocilizumab dramatically ameliorated life-threatening diarrhea due to secondary amyloidosis associated with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2009;28(9):1113-1116. doi: 10.1007/s10067-009-1185-0

8. Nakamura T, Higashi S, Tomoda K, Tsukano M, Shono M. Etanercept can induce resolution of renal deterioration in patients with amyloid A amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2010;29(12):1395-1401. doi: 10.1007/s10067-010-1469-4

9. Fernandez-Nebro A, Olive A, Castro MC, Varela AH, Riera E, Irigoyen MV, et al. Long-term TNF-alpha blockade in patients with amyloid A amyloidosis complicating rheumatic diseases. Am J Med. 2010;123(5):454-461. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.11.010

10. Nakamura T, Kumon Y, Hirata S, Takaoka H. Abatacept may be effective and safe in patients with amyloid A amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(4):501-508.

11. Vinicki J, De Rosa G, Laborder H. Renal amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis: remission of proteinuria and renal function improvement with tocilizumab. J Clin Rheumatol. 2013;19(4):211-213. doi: 10.1097/RHU.0b013e318293793c.

12. Саркисова ИА, Рамеев ВВ, Козловская ЛВ. Ревматоидный артрит как основная причина АА-амилоидоза. Клиническая геронтология. 2009;(2):14-20.

13. Kuroda T, Wada Y, Nakano M. Diagnosis and treatment of AA-amyloidosis with rheumatoid arthritis: state of the art. Amyloidosis. 2013:187-212. doi: 10.5772/54332

14. Okuda Y, Ymada T, Ueda M, Ando Y. First nationwide survey of 199 patients with amyloid A amyloidosis in Japan. Intern Med. 2018;57(23):3351-3355. doi: 10.2169/internalmedicine

15. Migita K, Izumi Y, Jiuchi Y, Kozuru H, Kawahara C, Izumi M, et al. Effect of Janus kinase inhibitor tofacitinib on circulating serum amyloid A and interleukin-6 during treatment for rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol. 2014;175(2):208-214. doi: 10.1111/cei.12234.

16. Белов БС. Терапия генно-инженерными биологическими препаратами и инфекции у больных ревматоидным артритом: актуальность и перспективы. Научно-практическая ревматология. 2014;52(3):322-330. doi: 10.14412/1995-4484-2014-322-330

17. Белов БС, Тарасова ГМ, Буханова ДВ. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64:1-2. doi: 10.24411/0235W2990W2019W10009

18. Campbell L, Chen C, Bhagat SS, Parker RA, Östör AJ. Risk of adverse events including serious infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab: a systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford). 2011;50(3):552-62. doi: 10.1093/rheumatology/keq343.

19. Koike T, Harigai M, Inokuma S, Ishiguro N, Ryu J, Takeuchi T, et al. Effectiveness and safety of tocilizumab: postmarketing surveillance of 7901 patients with rheumatoid arthritis in Japan. J Rheumatol. 2014;41(1):15-23. doi: 10.3899/jrheum.130466