Представлены новые рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (АРР) по лечению ревматоидного артрита (РА), адаптирующие современную концепцию фармакотерапии этого заболевания – «Лечение до достижения цели». Согласно рекомендациям основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания. Для реализации этой цели терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) должна назначаться всем пациентам с РА как можно раньше, а эффективность терапии – тщательно контролироваться и модифицироваться в зависимости от активности заболевания. Акцентируется внимание на применении метотрексата (МТ) в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии РА и ключевого компонента  стратегии «Лечение до достижения цели». Раннее назначение МТ (в том числе в форме для подкожного введения) должно стать обязательным компонентом лечения РА на всех стадиях болезни. При недостаточной эффективности или плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) или комбинированной
терапии МТ и стандартными БПВП следует назначить генно-инженерные  биологические препараты (ГИБП), включающие ингибиторы фактора некроза опухоли α, ингибиторы рецепторов интерлейкина 6 (тоцилизумаб), анти-В-клеточные препараты (ритуксимаб) и блокаторы активации Т-лимфоцитов (абатацепт). Терапия тофацитинибом (ингибитор JAK) оправдана у пациентов, резистентных к стандартным БПВП и ГИБП. Все ГИБП и тофацитиниб  предпочтительнее применять в комбинации с МТ (или другими БПВП).

Несмотря на большие достижения в лечении ревматоидного артрита (РА), связанные с разработкой новых методов ранней диагностики, внедрением в клиническую  практику широкого спектра инновационных лекарственных препаратов и особенно совершенствованием стратегии их применения, глюкокортикоиды (ГК) по-прежнему остаются важнейшим компонентом фармакотерапии этого заболевания в реальной клинической практике. В данной публикации, которая является продолжением серии статей, посвященных обсуждению основных положений рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2013 г., касающихся лечения раннего РА, речь пойдет о месте ГК. Анализ имеющихся данных свидетельствует о том, что применение ГК при РА следует зарезервировать за пациентами с высокой активностью воспали-
тельного процесса, имеющими факторы, которые ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, но при отсутствии факторов риска нежелательных реакций (НР) и,  разумеется, противопоказаний для терапии ГК. В течение всего времени применения ГК необходим тщательный мониторинг НР, который следует проводить согласно рекомендациям EULAR. Предполагается, что более широкое применение комбинированной терапии метотрексатом и ГК на ранней стадии РА позволит улучшить прогноз, по крайней мере у части пациентов, и добиться существенного снижения «стоимости» болезни, за счет как уменьшения риска инвалидности, так и потребности в назначении дорогостоящих генно-инженерных биологических препаратов и протезировании суставов. Все это вместе взятое подтверждает актуальность включения положения о возможности применения ГК в Рекомендации по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (2014).

Представлены материалы Российского регистра больных артритом (ОРЕЛ). В регистр включено 3276 пациентов из 11 крупнейших научно-практических центров Российской Федерации, расположенных в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Казани, Туле, Ярославле, Тюмени. Обсуждаются основные цели создания регистров, сопоставляются результаты анализа данных Российского регистра ОРЕЛ и регистров стран Европы и США. Полученные данные свидетельствуют о неоднородности информации о клинических, лабораторных и инструментальных параметрах в национальных регистрах ряда стран Европы и США. По базовым характеристикам Российский регистр ОРЕЛ выгодно отличается от ряда других регистров полнотой сбора данных, что позволяет составить общее представление о пациентах, страдающих ревматоидным артритом (РА), в России. В плане дальнейшего развития регистра ОРЕЛ необходимо сконцентрировать внимание на следующих основных направлениях: повышение качества заполнения документации; динамическое наблюдение за пациентами, получающими различные схемы терапии РА согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России по лечению больных РА; углубленное изучение коморбидности, в первую очередь депрессивных рас-
стройств; анализ нежелательных реакций, затрудняющих проведение терапии РА; активное использование модулей для самооценки пациентами своего состояния; развитие медсестринской помощи и др.

Внедрение рекомендаций «Лечение до достижения цели» (Treat to Target) является важной задачей современной ревматологии, однако остается целый ряд серьезных проблем, касающихся как научного и клинического обоснования этой стратегии, так и возможности ее имплементации в реальную клиническую практику, особенно в ревматологическую службу Российской Федерации, учитывая особенности  финансирования высокотехнологичной медицинской помощи.

Цель исследования – определить эффективность и безопасность комбинированной терапии метотрексатом (МТ) в подкожной форме и генно-инженерными  биологическими препаратами (ГИБП) при использовании стратегии «Лечение до достижения цели» у больных с активным ранним и развернутым ревматоидным арт-
ритом (РА), имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза.
Материал и методы. Представлены результаты исследования РЕМАРКА (Российское исслЕдование МетотрексАта и генно-инженерных биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите; REMARCA) у 130 больных, наблюдавшихся 12 мес и более. Преобладали женщины, средний возраст 48,9±13,9 года, серопозитивные по ревматоидному фактору (86,9%) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (89,2%). 70 пациентов составили подгруппу раннего РА (длительность болезни ≤6 мес, в среднем 4,17±1,39 мес), 60 пациентов – группу развернутого РА (длительность >6 мес, в среднем 30,8±32,7 мес). У всех больных терапия начиналась с подкожной формы МТ с быстрой эскалацией дозы до 20–30 мг/нед и оценкой достижения целей лечения – низкой активности болезни или ремиссии – каждые 3 мес, в зависимости от чего принималось решение о необходимости добавления ГИБП (ингибитора фактора некроза опухоли либо абатацепта). В случае недостаточной эффективности первого ГИБП его заменяли на препарат другого класса.
Результаты. У 49 (37,7%) больных монотерапии подкожной формой МТ было достаточно для достижения целей терапии, ГИБП назначили 81 (62,3%) пациенту. Через 6 и 12 мес у пациентов, которым была продолжена монотерапия подкожной формой МТ, низкая активность/ремиссия по индексу SDAI наблюдались достоверно чаще, чем у больных РА, которым проводилась комбинированная терапия МТ и ГИБП. Сходные результаты получены при использовании для оценки динамики активности индексов DAS28 и CDAI. При раннем РА к 6-му и 12-му месяцам наблюдения выявлено статистически достоверно более выраженное снижение числа болезненных суставов, а также индексов активности SDAI и CDAI, чем при развернутом РА; частота достижения ремиссии к 12-му месяцу по индексу SDAI была выше при раннем РА: 45,7 и 28,3% соответственно (p=0,047).
Выводы. Стратегия «Лечение до достижения цели» должна использоваться в реальной клинической практике и позволяет добиться впечатляющих результатов. Активная терапия подкожной формой МТ с быстрой эскалацией дозы до максимально переносимой позволяет выявить значительную (38%) группу больных, хорошо отвечающих на монотерапию МТ.

Цель стратегии Т2Т (лечение до достижения цели) – достижение ремиссии или минимальной активности болезни (МАБ). Цель – изучить эффективность стратегии Т2Т при раннем псориатическом артрите (рПсА).
Материал и методы. Обследовано 23 пациента с рПсА (8 мужчин и 15 женщин), соответствующих критериям CASPAR, средний возраст 39,1±10,6 года, медиана длительности ПсА 7 [4; 24] мес, псориаза – 36 [12; 84] мес. На момент включения и затем каждые 3 мес оценивали активность ПсА по DAS, DAS28, псориаза – по BSA
(%) и PASI, определяли СОЭ (мм/ч) и уровень С-реактивного белка (СРБ, мг/л), HAQ. Всем назначалась монотерапия (МоТ) метотрексатом (МТ; методжект) подкожно в дозе 10 мг/нед с повышением дозы на 5 мг каждые 2 нед до достижения 20–25 мг/нед. Оценивали количество больных, достигших ремиссии (DAS <1,6 или DAS28 ≤2,4), низкой активности болезни (НАБ; 1,6≤DAS<2,4 или 2,4<DAS28≤3,6), МАБ, 20%, 50%, 70% улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR). При отсутствии НАБ/МАБ или ремиссии через 3 мес назначали комбинированную терапию (КоТ): МТ+адалимумаб (АДА) 40 мг раз в 2 нед.
Результаты. Исходно медиана DAS 3,97 [3,07; 4,67], DAS28 составлял 4,33 [3,68; 4,73], PASI 6 [3,1; 9,7], BSA 1 [0,5; 3,65], CРБ 15 [8,6; 25,1] мг/л, СОЭ 15 [8,6; 25,1] мм/ч, HAQ 0,75 [0,63; 1,25]. Через 3 мес МоТ МТ ремиссия по DAS/DAS28 была у 13/22,7%, НАБ – у 21,7/27,3%, МАБ – у 26,1% больных соответственно. 20%, 50%
и 70% ответ по критериям ACR получен у 65,2; 26,15 и 8,7% больных соответственно. Значимо уменьшились уровень CPБ (до 5,7 [2,3; 10,7] мг/л), HAQ (0,38 [0; 0,87]), BSA (1 [0,3; 2]), PASI (7,1 [0; 32,5]). СОЭ существен-
но не изменилась – 18 [10; 26] мл/ч. Четырем пациентам с сохраняющейся высокой активностью заболевания была назначена КоТ, 19 продолжали МоТ МТ. Через 6 мес ремиссия по DAS/DAS28 была у 34,8/39,1%, НАБ по DAS/DAS28 – у 26,1/39,1% и МАБ – у 47,8% больных соответственно. 20%, 50% и 70% улучшения по критериям ACR достигли 73,9; 60,9 и 47,8% больных соответственно. Значимо уменьшился уровень CРБ (4,9 [0,9; 8,3]), HAQ (0,13 [0; 0,63]) и BSA (0,35 [0; 1,6]). На МоТ МТ (n=19) ремиссия по DAS/DAS28 была у 36,8/36,8%, НАБ – у 15,8/36,8%, МАБ достигли 47,4% больных. 20%, 50% и 70% ответ по критериям ACR на МоТ МТ получен у 68,4/52,6/42,1%, на КоТ (n=4) у 100/100/75% больных соответственно, МАБ отмечалась в 50% случаев.
Выводы. Использование стратегии Т2Т позволило за 6 мес получить 70% ответ по критериям ACR и добиться МАБ у половины больных и обеспечивало ремиссию у 1/3 больных рПсА.

За последнее десятилетие, с широким внедрением новых, эффективных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), произошли серьезные изменения в стратегии лечения ревматоидного артрита (РА): в ее основу легла концепция «Treat to target» («Лечение до достижения цели»). Подчеркивается, что базовая составляющая стратегии – активная ранняя агрессивная терапия метотрексатом (МТ), а при недостаточной эффективности монотерапии МТ – комбинированная терапия МТ и стандартными базисными противовоспалительными препаратами или МТ и ГИБП. Хотя в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (РПКИ) и в клинической практике МТ чаще назначается перорально, в настоящее время наблюдается тенденция к более широкому использованию его подкожной формы. Новые данные, полученные в процессе фундаментальных исследований, касающихся расшифровки механизмов действия МТ, и материалы многочисленных РПКИ, наблюдательных исследований и национальных регистров обосновывают уникальное место МТ в лечении РА, его осложнений и сопутствующих коморбидных заболеваний. Целью обзора является анализ новых данных, касающихся механизмов действия и клинической эффективности и безопасности МТ в ревматологии.