Ревматоидный артрит (РА), будучи ярким представителем большого семейства аутоиммунных заболеваний, во многом остается еще далеко не до конца изученным заболеванием. Это касается этиологии и патогенеза, а также эффективных подходов к его лечению. В обзоре представлены литературные данные о роли эпигеномных механизмов регуляции функционирования генов как в иммунокомпетентных клетках, так в синовиальных фибробластах - основных мишенях действия аутоиммунных клеток. Наличие у больных РА нескольких источников гипометилированной ДНК дает возможность говорить о значительном вкладе этих молекул в патогенез заболевания. Кроме того, обнаруженное гиперметилирование отдельных генов, помимо патогенетического значения данного феномена, может быть использовано при разработке новых подходов к лечению РА, основанных на процессах деметилирования этих генов.

Цель - изучить динамику лабораторных биомаркеров у больных ревматоидным артритом (РА) через 2, 4 и 8 нед после начала лечения тоцилизумабом (ТЦЗ).
Материал и методы. Обследовано 42 больных РА, получивших по две инфузии ТЦЗ в дозе 8 мг/кг внутривенно с интервалом в 4 нед на фоне стабильной терапии базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. К 8-й неделе терапии у 21 больного наблюдался хороший эффект по критериям EULAR, у 20 - умеренный, у 1 пациента эффект отсутствовал. СОЭ определяли по методу Вестергрена, уровень С-реактивного белка (СРБ) и IgM ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке - нефелометрическим методом, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - иммунохемилюминесцентным методом. Сывороточную концентрацию интерлейкина (ИЛ) 6 измеряли с помощью мультиплексного анализа, IgA РФ, антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) и растворимых рецепторов ИЛ 6 (рИЛ-6Р) - методом иммуноферментного анализа.
Результаты. У ответивших на терапию ТЦЗ базальные значения: Ме (ИР 25-75 процентили) составляли для СОЭ - 42 (30-70) мм/ч, СРБ - 35,2 (19,2-62,7) мг/л, IgM РФ - 263,0 (95,3-663,0) МЕ/мл, IgA РФ - 347,0 (131,2-789,0) ЕД/мл, АЦЦП - 378,8 (85,8-500,0) ЕД/мл, АМЦВ - 778,6 (190,7-2393,1) ЕД/мл, ИЛ 6 - 182,2 (106,1-462,3) пг/мл, рИЛ-6Р - 267,2 (212,5-310,0) нг/мл. На 2-й неделе терапии ТЦЗ отмечено снижение СОЭ - 12 (6-18) мм/ч, уровней СРБ - 0,5 (0,3-0,9) мг/л, IgM РФ - 174,0 (40,8-513,0) МЕ/мл, IgA РФ - 227,2 (62,1-570,8) ЕД/мл, на 4-й неделе: титров АМЦВ - 313,5 (79,9-960,3) ЕД/мл, сохранявшееся до 8-й недели (р<0,01). Концентрация ИЛ 6 возрастала на 2-й и уменьшалась на 8-й неделе: соответственно 418,4 (287,0-678,3) и 103,4 (39,1-208,5) ОЦ/ЛК (П<0,01). Повышение уровня рИЛ-6Р - 1250,0 (1250,0-1475,0) нг/мл регистрировалось со 2-й по 8-ю неделю применения ТЦЗ (р<0,01).
Заключение. Промежуточный анализ эффективности двух инфузий ТЦЗ через 2, 4 и 8 нед после начала терапии свидетельствует о способности ТЦЗ очень быстро индуцировать стойкую положительную динамику иммуновоспалительных маркеров у больных РА.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее популярным средством для купирования симптомов ревматоидного артрита (РА). Однако НПВП могут вызывать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярной системы и почек. Учет факторов риска, назначение более безопасных НПВП и гастропротекторов позволяет снизить частоту осложнений со стороны ЖКТ. Эти методы профилактики широко используются в последние годы. Цель - оценить динамику частоты патологии верхних отделов ЖКТ у больных РА за период 1995-1996 и 2008-2009 гг. и определить факторы, влияющие на эту динамику.
Материал и методы. Анализировались результаты эндоскопического исследования всех больных РА старше 18 лет, поступивших для лечения в клинику НИИР РАМН и прошедших эту процедуру в 1995-1996 гг. (n=984, группа 1) и 2008-2009 гг. (n=1018, группа 2). Пол и возраст больных в группах 1 и 2 не различались: 90,3 и 89,0% составляли женщины, средний возраст - 48,2±15,6 и 44,1±16,3 года. Все больные группы 1 и большинство (81,9%) пациентов группы 2 принимали НПВП. В 90-х годах XX в. все пациенты использовали неселективные НПВП (н-НПВП), через 12 лет 61,4% получали селективные НПВП (с-НПВП). Достоверно больше пациентов группы 2 принимали глюкокортикоиды (ГК) - 37,6 и 52,6% - и цитотоксические препараты - 21,3 и 56,5% (р<0,001). Многие больные имели факторы риска: 18,7 и 20,9% - «язвенный» анамнез, 13,8 и 12,0% - возраст 65 лет и старше, 6,3% больных в группе 2 принимали низкие дозы аспирина (в группе 1 - неизвестно). 8,7% больных в группе 2 использовали ингибиторы протонной помпы (ИПП). В 90-х годах их использование для профилактики НПВП-гастропатии еще не практиковалось. Результаты. Эндоскопические язвы у больных группы 1 были выявлены в 2,5 раза чаще, чем в группе 2: 15,3 и 6,5% (p<0,001). Эта патология чаще выявлялась при наличии факторов риска. Так, среди больных групп 1 и 2, имевших «язвенный» анамнез, язвы были обнаружены у 33,2 и 12,7%, среди лиц старше 65 лет - у 20,5 и 9,7% соответственно. У больных группы 2, получавших аспирин, язвы возникали в 1,5 раза чаще, чем в целом по группе (9,7%). Во всех случаях различие было статистически достоверно (р<0,05). Эрозивный эзофагит был обнаружен лишь у небольшого числа пациентов с РА. В группе 1 эрозивный эзофагит был отмечен лишь у 4 больных (0,4%), в группе 2 - у 21 больного (2,1%; p=0,038).
Обсуждение. Частота НПВП-гастропатии при РА снизилась. Причинами этого являются более активная базисная терапия, позволяющая уменьшить потребность в НПВП, использование более безопасных НПВП - таких как ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид и «коксибы», а также применение ИПП. В то же время отмечается увеличение частоты осложнений со стороны пищевода. Эта тенденция требует дальнейшего изучения.

Цель - оценка моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ревматоидным артритом (РА) при приеме диклофенака натрия по данным 24-часовой рН-метрии и их взаимосвязи с клиническими проявлениями гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии). Материал и методы. В исследуемую группу было включено 39 больных с диагнозом РА, 14 человек составили группу контроля. Всем включенным в исследование проводилось клиническое обследование, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, суточное мониторирование рН желудка и пищевода («Гастроскан-24», НПО «Исток-Система», г. Фрязино).
Результаты и обсуждение. При сравнении 24-часовой внутрипищеводной и интрагастральной кислотности у больных РА и здоровых были выявлены различия показателей кислотности в ночное время. В группе больных РА было отмечено понижение кислотности в ночное время по сравнению с группой контроля (р<0,05). Полученные значения рН могут косвенно свидетельствовать о наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с РА. Анализ 24-часовых рН-грамм выявил, что сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов встречалось у 37% больных. Именно в этой группе у всех пациентов был отмечен клинический «перекрест» болевого и диспепсического синдромов (р<0,05).
Заключение. Выявленные нами нарушения моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА, принимающих НПВП, могут играть значимую роль в развитии клинических проявлений НПВП-гастропатии, и, возможно, определенной группе больных необходимо проводить медикаментозную коррекцию симптомов, связанных с нарушением моторики

Цель - изучение динамики цитокинового профиля, параметров системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты и липидного спектра на фоне терапии препаратом Артра у больных первичным остеоартрозом (ПОА). Материал и методы. Исследование проводилось у 26 больных ПОА (возраст 39,5±5,4 года) с поражением коленных и тазобедренных суставов без синовитов. Эффективность терапии оценивали по интенсивности боли и индексу WOMAC. Сравнивали содержание провоспалительных цитокинов, липидов, первичных и промежуточных продуктов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови у больных ПОА до начала терапии препаратом Артра, через 12 и 24 нед лечения.
Результаты. Положительная динамика суставных проявлений определена после 24 нед терапии по WOMAC. Через 24 нед от начала приема препарата Артра у больных в 2 раза уменьшилась средняя концентрация С-реактивного белка (СРБ). Содержание в крови интерлейкинов (ИЛ) 1β, 6 и 18, фактора некроза опухоли α (ФНО α) уменьшилось уже через 12 нед лечения по сравнению с исходным уровнем и продолжало снижаться к окончанию курса терапии. Установлено уменьшение количества начальных и промежуточных продуктов ПОЛ в сыворотке и эритроцитах. Отмечена активация показателей антирадикальной защиты (увеличение активности каталазы сыворотки крови и эритроцитов, антиокислительной активности сыворотки и уменьшение количества гемолизированных эритроцитов). После курса терапии наблюдалось снижение концентрации общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови больных ПОА.
Заключение. У больных ПОА на фоне терапии препаратом Артра наряду со снижением уровня цитокинов крови ИЛ 1β, 6 и 18, ФНО α и СРБ отмечено улучшение показателей профиля ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также уменьшение концентрации ХС, ХС ЛПНП крови.

Цель - улучшить результаты лечения коксартроза с использованием синовиального протезирования на основе усовершенствования доставки препаратов в полость сустава.
Материал и методы. В клиническом исследовании участвовали 359 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении по поводу коксартроза. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым проводили внутрисуставное введение комплексного препарата Алфлутоп под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). В основную группу вошли 309 пациентов, которым проводилось лечение по новому трехэтапному способу. На первом этапе пациентам осуществляли периартикулярно инъекции современного ферментного препарата лонгидаза с гиалуронидазной активностью 3000 МЕ. На втором этапе лечения проводили сеансы постизометрической релаксации (ПИРА). На третьем этапе после определения оптимального доступа в полость сустава вводили протезы синовиальной жидкости под контролем УЗИ (всего 2-3 инъекции) 1 раз в неделю. Для оценки эффективности разработанного метода лечения использовали ряд стандартных тестов: индекс WOMAC, индекс Лекена, интегральный показатель нарушения функции нижних конечностей, потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, общие оценки проведенного лечения, данные врачом и пациентом, оценку качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36.
Результаты. Разработанный способ лечения позволил достоверно снизить (по сравнению с исходным уровнем) показатели клинико-функциональных индексов WOMAC, Лекена и недостаточности функции сустава в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения. Он также обеспечил значительное улучшение качества жизни пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава, что проявилось в достоверном повышении его оценки по всем 8 составляющим опросника SF-36 в сроки свыше 1 года.

Цель - определение роли и места суставосберегающих оперативных вмешательств на переднем отделе стопы у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 86 больных РА, большинство женщин молодого и среднего возраста (n=84), преимущественно с минимальной активностью заболевания, с поздними стадиями РА и умеренным ограничением функциональной способности. Произведено 130 операций артродеза I плюснефалангового сустава (ПлФС), 80 резекций головок II-V плюсневых костей, 58 Вейл-остеотомий.
Результаты. Оценка артродеза I ПлФС, резекции головок II-V плюсневых костей производилась по шкале AOFAS (n=141). Данное сравнение показывает увеличение количества баллов в оперированной конечности в послеоперационном периоде, но такая динамика не позволяет говорить о полном восстановлении функции оперированных стоп.
Оценка артродеза I ПлФС, Вейл-остеотомии II-V плюсневых костей также производилась по шкале AOFAS (n=141). При оценке данного вида оперативного вмешательства, по сравнению с предыдущим методом, мы отмечали увеличение количества баллов для II-V пальцев почти до нормы, что говорит о практически полном восстановлении функции оперированных стоп. Выводы:
1. .
В группе, где применялась Вейл-остеотомия, отмечалось сохранение и частичное восстановление остеотомированных головок, что способствовало восстановлению перекатной функции стопы.
2. Новые методики позволили предотвратить рецидивы вальгусной и молоткообразной деформации пальцев и образование натоптышей в отдаленном послеоперационном периоде, улучшить качество жизни больных, а также сократить сроки реабилитации и пребывания в стационаре.

В статье приводятся результаты клинико-эпидемиологического исследования, проводившегося в разные годы среди подростков. Показано более частое выявление жалоб на состояние опорно-двигательного аппарата, нежели по обращаемости в поликлиники, и приведены данные по диагностике конкретной ревматической патологии. Передача подростков для обслуживания в детские поликлиники не улучшила выявляемости заболеваний опорно-двигательного аппарата. Обращается внимание на необходимость создания самостоятельной ревматологической службы в детских поликлиниках и целесообразность возвращения подростковой службы в общую сеть