Проблемы диагностики, профилактики и лечения перипротезной инфекции у больных ревматическими заболеваниями

Одним из наиболее грозных осложнений эндопротезирования (ЭП) крупных суставов у больных ревматическими заболеваниями (РЗ) является развитие перипротезной инфекции (ПИ), прогрессирование которой может привести не только к потере конечности, но и к смерти больного. В то же время ранняя диагностика и адекватная хирургическая помощь позволяют не только купировать инфекционный процесс, но и сохранить имплантированный сустав. Цель – определить критерии диагностики, профилактики и лечения ПИ при ЭП тазобедренного (ТБС) и коленного (КС) суставов у больных РЗ.

Материал и методы. За период с 2009 по 2013 г. в отделении ревмоортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой проведено 654 операции ЭП КС и 549 – ЭП ТБС.

Результаты и обсуждение. ПИ развилась у 12 (3,63%) больных при ЭП КС и у 8 (2,95%) больных после ЭП ТБС. У 11 больных была ранняя, у 6 – отсроченная, у 3 – поздняя форма ПИ. У 11 больных с ранней формой ПИ выполнены ревизия сустава/дебридмент с сохранением эндопротеза и заменой полиэтиленовых вкладышей и головок эндопротеза ТБС. Операции завершали оставлением в ране коллагеновых гемобиотиков и дренированием. Назначали общую антибактериальную терапию сроком на 4–6 нед. В 9 случаях рецидива инфекции не наблюдали. У двух пациентов выполнены повторные хирургические вмешательства с установкой аспирационно-промывных систем. Девяти больным с отсроченной или поздней ПИ выполнили следующие операции: в двух случаях, при стабильных компонентах эндопротеза, точно верифицированной низковирулентной микрофлоре, чувствительной к определенным антибиотикам, выполнили одномоментную ревизию (эндопротез был удален и установлен новый). Обязательным было использование цемента с антибиотиком, коллагеновых гемобиотиков и системной антибактериальной терапии в течение 6 нед. У остальных 7 больных с нестабильными компонентами эндопротезов выполнили двухэтапную ревизию: 1-й этап – удаление эндопротеза и установка спейсера с антибиотиком; через 6–12 нед после заживления послеоперационной раны у 6 больных был выполнен 2-й этап – удаление спейсера и установка нового эндопротеза. У одной пациентки после первого этапа развилась генерализация инфекции, и, с учетом преклонного возраста и сопутствующих заболеваний, больной выполнена ампутация с последующим экзопротезированием.

Выводы. Практическое использование современных диагностических критериев позволило выявить раннюю вялотекущую ПИ, произвести раннее хирургическое лечение без удаления эндопротеза у 11 пациентов и избежать рецидива инфекции у 81,8% больных. Описанная тактика лечения ПИ оказалась эффективной и позволила избежать рецидивов инфекции на срок от 1 года до 5 лет у 70% больных.

1. Каплунов ОА, Каплунов АГ, Очнев АЮ, Чернявский МА. К вопросу о тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов при ревматических заболеваниях (предварительное сообщение). Гений ортопедии. 2007;(4):49–53 [Kaplunov OA, Kaplunov AG, Ochnev AYu, Chernyavskii MA. The problems of total endoprosthetics of the hips in case of rheumatic diseases (A preliminary report). Genii ortopedii. 2007;(4):49–5 (In Russ.)].

2. Насонова ВА, Бунчук НВ, редакторы. Ревматические болезни. Москва: Медицина; 1997. 567 с. [Nasonova VA, Bunchuk NV, editors. Revmaticheskie bolezni [Rheumatic diseases]. Moscow: Meditsina; 1997. 567 p.].

3. Trieb K, Schmid M, Stulnig T, et al. Long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2008 Mar;75(2):163–6. doi: 10.1016/j.jbspin.2007.06.008

4. Emery P. Evidence supporting the benefit of early intervention in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29:3–8.

5. Нуждин ВИ. О фиксации эндопротеза при артропластике у больных ревматоидным артритом. В кн.: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Москва; 1997. С. 153–4 [Nuzhdin VI. On fixing the implant at arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. In: Problema osteoporoza v travmatologii i ortopedii [The problem of osteoporosis in traumatology and orthopedics]. Moscow; 1997. P. 153–4].

6. Brown SR, Davies WA, DeHeer DH, Swanson AB. Long-term survival of McKee-Farrar total hip prostheses. Clin Orthop. 2002;402:157-63. doi: 10.1097/00003086-200209000-00013

7. Bongartz T, Halligan CS, Osmon DR, et al. Incidence and risk factors of prosthetic joint infection after total hip or knee replacement in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008 Dec 15;59(12):1713–20. doi: 10.1002/art.24060

8. Davis JM 3rd, Maradit-Kremers H, Gabriel SE. Use of low-dose glucocorticoids and the risk of cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis: what is the true direction of effect? J Rheumatol. 2005 Oct;32(10):1856–62

9. Белов БС, Макаров СА, Бялик ЕИ. Инфекция протезированного сустава: современное состояние проблемы. Современная ревматология. 2013;(4):4–9 [Belov BS, Makarov SA, Byalik EI. Prosthetic joint infection: state-of-the-art. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2013;(4):4–9 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012 -2013-2431

10. Rodriguez-Bano J, del Toro MD, Lupion C, et al. [Arthroplastyrelated infection: incidence, risk factors, clinical features, and outcome]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(10):614–20. doi: 10.1016/S0213-005X(08)75277-7

11. Workgroup Convened by the Musculoskeletal Infection Society. New definition for periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2011;26(8):1136–8. doi: 10.1016/j.arth.2011.09.026

12. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1–e25. doi: 10.1093/cid/cis803