Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АрГПП-1 ) являются эффективными препаратами для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Результаты недавних исследований у пациентов с широким кругом иммуновоспалительных заболеваний свидетельствуют о важных плейотропных механизмах действия этих препаратов, в первую очередь связанных с подавлением воспаления. В статье представлены новые данные, свидетельствующие о перспективах применения АрГПП-1 при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, что диктует необходимость проведения клинических исследований.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются в медицине с середины ХХ века, в том числе для лечения различных системных ревматических заболеваний. Однако длительный прием ГК может сопровождаться развитием серьезных неблагоприятных реакций, одной из которых является вторичный остеопороз, приводящий к возникновению низкоэнергетических переломов, что отражается на качестве жизни больных и может вести к увеличению риска смерти. В статье представлен обзор с обсуждением новой редакции клинических рекомендаций Американской коллегии ревматологов 2022 года по профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза у взрослых пациентов.

Современная патогенетическая терапия иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) направлена не только на снижение активности (хотя достижение ремиссии и низкой воспалительной активности остается основной целью лечения), но и на максимально быстрое и полное устранение основных симптомов, вызывающих снижение качества жизни пациентов. Особое значение придается эффективному контролю хронической боли – основному и наиболее тягостному проявлению ИВРЗ. Для решения этой задачи продолжается активное изучение патогенеза хронической боли при ИВРЗ, направленное на поиск новых «мишеней» фармакотерапии. Так, в настоящее время четко доказана роль нейропластических изменений, центральной сенситизации (ЦС) и коморбидной фибромиалгии как важнейшего элемента формирования клинической картины ИВРЗ. Признаки ЦС в зависимости от инструмента ее выявления определяются у 20–40% больных ревматоидным артритом (РА), псориатическим артритом (ПсА) и аксиальным спондилоартритом (аксСпА).

Принципиальную роль в развитии хронической боли при ИВРЗ играет интерлейкин (ИЛ) 17. Этот цитокин занимает ведущую позицию в развитии «цитокинового каскада», индуцируя синтез различных цитокинов и хемокинов, а также хемотаксис и активацию нейтрофилов и Т-клеток. Индукция синтеза медиаторов воспаления (в т. ч. простагландина Е2) определяет роль ИЛ-17 в активации ноцицепторов и их сенситизации. Также ИЛ-17 принимает активное участие в нейроиммунных взаимодействиях, активируя клетки глии и воздействуя на рецепторы, представленные на мембране нейронов задних рогов спинного мозга. Это определяет роль ИЛ-17 как одного из индукторов развития нейропластических изменений и ЦС. Фармакологическая блокада ИЛ-17 – известный путь подавления активности ИВРЗ, таких как ПсА и аксСпА. Однако этот механизм позволяет также оказывать существенное влияние на хроническую боль. В частности, ингибитор ИЛ-17 иксекизумаб показал высокий анальгетический потенциал в ходе серии исследований при ПсА и аксСпА (SPIRIT-P1 и SPIRIT-P2, COAST V и COAST W). Важно отметить, что этот препарат демонстрировал очень быстрый обезболивающий эффект: интенсивность болевых ощущений статистически значимо снижалась уже через 7 дней после первого введения. Эти данные позволяют говорить о специфическом влиянии иксекизумаба на ноцицептивную систему, независимую от противовоспалительного эффекта. Данный факт позволяет рассматривать иксекизумаб как препарат выбора для лечения пациентов с ПсА и аксСпА, испытывающих выраженную боль и имеющих признаки ЦС и фибромиалгии.

Распространенность гиперурикемии (ГУ), которую можно считать первой стадией развития подагры, различается в разных странах и имеет тенденцию к нарастанию. Мочевая кислота (МК) даже в растворенной форме активирует повреждение и потенцирует гибель клеток суставного хряща за счет прямой цитотоксичности и ряда других механизмов. Возможная ассоциация ГУ и остеоартрита (ОА) может быть следствием ряда общих патогенетических механизмов, однако направление этой связи до сих пор остается дискуссионным вопросом. Накопленные данные предполагают необходимость более глубокого изучения взаимосвязи подагры и ГУ с патологическими процессами, приводящими к развитию и прогрессированию ОА и нарушений костного метаболизма.

Цель исследования – сравнить клинико-инструментальные характеристики больных аксиальным спондилоартритом (аксСпА)/анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатическим артритом (ПсА) с поражением позвоночника – аксиальным псориатическим артритом (аксПсА).

Материал и методы. Обследовано 100 больных: 45 – с аксСпА/АС (1-я группа); 55 – с аксПсА (2-я группа). В первую группу включены пациенты, соответствующие критериям аксСпА/критериям АС; во вторую – пациенты, соответствующие критериям CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis). Аксиальное поражение устанавливали при наличии рентгенологически достоверного сакроилиита (СИ; двустороннего ≥II стадии или одностороннего ≥III стадии), или активного СИ по данным магнитно-резонансной томографии, или при наличии ≥1 синдесмофита в шейном (ШОП) и/или поясничном (ПОП) отделе позвоночника. Определяли воспалительную боль в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society).

Результаты и обсуждение. Пациенты 1-й группы были моложе (р<0,001), у них чаще выявлялись HLA-B27 (р<0,001) и ВБС (р=0,001). Пациенты 2-й группы чаще имели поздний возраст (>40 лет) дебюта болей в спине (р<0,001), периферический артрит (р<0,001), дактилит (р=0,004), псориаз кожи (р<0,001). Псориаз ногтей выявлен только у больных 2-й группы (р<0,001). Пяточный энтезит чаще наблюдался в 1-й группе (р=0,005). У пациентов 2-й   отмечались более высокие значения BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; p=0,006), ASDAS-СРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score с определением уровня С-реактивного белка; р<0,001), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; p=0,004), оценки боли (p=0,005) и общей оценки заболевания пациентом (p=0,036). Во 2-й группе чаще выявлялись синдесмофиты в ПОП (р=0,009) и ШОП (р=0,007), эрозии суставов кистей и стоп (р=0,001), остеолиз (р=0,015), внесуставные костные пролиферации (р<0,001) и анкилоз суставов (р=0,02). Только во 2-й группе выявлены объемные «некраевые» синдесмофиты (32,1%), а также изменения позвоночника при отсутствии СИ (20%). Критериям аксСпА соответствовали все пациенты 1-й группы и только 80% больных 2-й группы (р=0,003). АксСпА/АС и аксПсА – это разные заболевания. В данной когорте аксПсА протекал тяжелее, чем аксСпА и АС.

Цель исследования – определить ассоциации между особенностями психических расстройств (ПР) и клинико-иммунологическими проявлениями антифосфолипидного синдрома (АФС).

Материал и методы. Включены 107 пациентов (34 (31,8%) мужчины и 73 (68,2%) женщины) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 40,6±10,4 года); у 54 (50,5%) из них был первичный АФС (ПАФС), соответствующий международным критериям 2006 г. и у 53 (49,5%) установлен достоверный, согласно критериям Европейского альянса ревматологических ассоциаций/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR, European Alliance of Associations for Rheumatology/American College of Rheumatology) 2019 г., диагноз системной красной волчанки (СКВ) и выявлен вторичный АФС. Риск тромбоза при АФС оценивали по общему индексу АФС – GAPSS (Global Anti-Phospholipid Syndrome Score). Диагностика ПР осуществлялась психиатром в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и классификацией Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5th edition).

Результаты. ПР выявлены у подавляющего большинства больных АФС (n=98 – 91,6%), преимущественно это расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС; n=90 – 84,1%). Депрессивные расстройства не ассоциируются с высоким риском тромбозов по индексу GAPSS, но более тяжелые варианты депрессии характерны для больных с высокой концентрацией антител к β2 -гликопротеину 1 (анти-β2 ГП1) и низким или умеренным уровнем антител к кардиолипину (аКЛ). Тревожные расстройства диагностированы лишь у пациентов с высоким риском тромбозов по GAPSS, высоким содержанием аКЛ и IgG анти-β2 ГП1. Шизотипическое расстройство выявлено лишь у пациентов с высоким риском тромбозов, позитивных по антителам к комплексу фосфатидилсерин/протромбин (аФс/Пт) безотносительно к классу, а также чаще у больных с высоким уровнем IgG анти-β2 ГП1. Эпилепсия наблюдалась только у больных, позитивных по аФс/Пт безотносительно к классу.

Когнитивные нарушения (КН), преимущественно легкие и умеренные, обнаружены у большинства больных АФС (n=102 – 95,3%). Деменция выявлена лишь у 7 (6,5%) пациентов, которые перенесли острое (ОНМК) или преходящее (ПНМК) нарушение мозгового кровообращения. При сравнении с общей популяцией деменция развивалась в более раннем возрасте (до 65 лет). Для больных с высоким риском тромбозов более характерны умеренные КН. Наличие и выраженность КН не связаны с длительностью АФС, но ассоциируются с позитивностью по аФс/Пт класса IgG, перенесенными ОНМК или ПНМК и продолжительностью коморбидных РТДС.

Выводы. Выявлена высокая частота ПР у больных АФС. Обнаружены ассоциации ПР с клинико-иммунологическими проявлениями АФС. КН у больных АФС гетерогенны и обусловлены как клинико-иммунологическими проявлениями АФС, так и ПР. Выявление КН и определение их особенностей должно подтверждаться клинико-психопатологическим и патопсихологическим методами с целью их персонифицированной коррекции в рамках партнерской модели помощи.

Цель исследования – изучить связь уровня цитокинов и значений антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к карбамилированным белкам (анти-Карб) у пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Материалы и методы. В исследование были включены 106 пациентов с достоверным диагнозом ревматоидного артрита. Определение анти-Карб и АЦЦП проводилось методом иммуноферментного анализа. Концентрацию 27 цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью мультиплексной технологии хMАР.

Результаты. Пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от значений АЦЦП и анти-Карб. При сравнении иммунологических подгрупп у АЦЦП(+) пациентов отмечены более высокие концентрации интерлейкина (ИЛ) 1β, ИЛ-1Ра, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, основного фактора роста фибробластов, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ), гранулоцитарно-макрофагального КСФ, интерферона γ (ИФН-γ), ИФН-γ-индуцируемого белка, моноцитарного хемотаксического белка 1, макрофагального белка воспаления 1α (МБВ-1α), тромбоцитарного фактора роста bb, фактора некроза опухоли α и васкулоэндотелиального фактора роста. У АЦЦП(–) пациентов были выше значения ИЛ-5, ИЛ-9, эотаксина, МБВ-1β и RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted). В подгруппе АЦЦП(–) пациентов выявлена обратная корреляция между ИЛ-5 и суммарным счетом Шарпа, между ИЛ-9 и DAS28-СРБ (Disease Activity Score 28 с определением уровня C-реактивного белка). У анти-Карб(–) пациентов (n=73) зафиксированы более высокие значения ИЛ-17.

Выводы. Для РА как гетерогенного заболевания характерно наличие различных клинико-иммунологических субтипов, выделение которых может иметь важное значение для совершенствования персонифицированной терапии.

В настоящее время метотрексат (МТ) остается одним из наиболее часто применяемых в ревматологии иммуносупрессивных препаратов, однако его влияние на иммуногенность вакцин до недавнего времени изучалось лишь в ограниченной степени, что привело к отсутствию четких рекомендаций по применению МТ во время вакцинации. Значительный прогресс был достигнут во время пандемии COVID-19 благодаря динамичному развитию исследований вакцин, в том числе у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. В обзоре представлены данные о влиянии МТ на иммуногенность вакцин против гриппа, пневмококка, опоясывающего герпеса, столбняка/дифтерии/коклюша, желтой лихорадки и COVID-19 (включая гуморальный и клеточный ответы) у ревматологических больных. Продемонстрирована необходимость соблюдения определенных временных интервалов при проведении вакцинации в случае использования МТ. Представлены потенциальные механизмы, посредством которых МТ оказывает влияние на иммуногенность вакцин. Подчеркивается важность дальнейших клинических исследований с целью оценки воздействия терапии МТ на вакцинальный ответ и отработки методик его оптимизации.

Введение. Разработка индексов активности поражения и повреждения кожи при системной красной волчанке (СКВ) связана с необходимостью количественной оценки ее изменений. Индекс площади и тяжести кожной волчанки (CLASI, Cutaneous Lupus Disease Area and Severity Index) и его модифицированная версия (R-CLASI, the Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) – это инструменты для количественной оценки изменений кожи и слизистых у пациентов как с кожной красной волчанкой (ККВ), так и с ее системным вариантом.

Цель исследования – валидировать индексы CLASI и R-CLASI в российской когорте пациентов с системной красной волчанкой и сопоставить результат их использования с дерматологическими оценками качества жизни.

Материал и методы. В исследование включено 55 больных СКВ с различными видами поражения кожи и слизистых; медиана возраста – 30,0 [26,0; 40,0] лет, медиана длительности заболевания – 7,0 [3,0; 14,0] лет. Для оценки активного (обратимого) поражения и необратимого повреждения кожи использовались индексы CLASI и R-CLASI; для общей оценки активности и повреждения при СКВ – соответственно индекс активности системной красной волчанки 2000 (SLEDAI-2K, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000) и индекс повреждения (ИП) SLICС/ACR (SLICC/ACR DI, Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index).

Результаты. Наиболее частым вариантом поражения кожи у пациентов с СКВ была острая кожная красная волчанка (ОККВ), наблюдавшаяся в 45% случаев, а также алопеция, выявленная в 62% случаев. Медиана индекса активности (ИА) CLASI составила 5,0 [2,0; 11,0], медиана ИА R-CLASI – 7,0 [3,0; 18,0] баллов; медиана ИП CLASI – 5,0 [2,0; 11,0], медиана ИП R-CLASI – 2,0 [0,0; 7,0] балла. Выявлена статистически значимая взаимосвязь CLASI и R-CLASI со степенью активности в кожно-слизистом домене по SLEDAI-2K и ИП при СКВ. По данным ROC-анализа, индексы CLASI и R-CLASI показали высокую чувствительность (ИА CLASI – 98%, R-CLASI – 93%, ИП CLASI и R-CLASI – 91%) и специфичность (ИА CLASI – 64%, R-CLASI – 71%, ИП CLASI и R-CLASI – 86%).

Заключение. Индексы CLASI и R-CLASI отражают уровень активности и тяжести поражения кожи, при этом их более высокие значения приходятся на более выраженное поражение кожи и значительное влияние на общее самочувствие больных СКВ. Пациенты с высокими значениями этих индексов часто испытывают ощущение смущения, неловкости, сложности при выполнении повседневных задач и ограничения в социальной жизни. Для оценки выраженности поражения кожи и слизистых у пациентов с СКВ на территории Российской Федерации целесообразно использование индексов CLASI и R-CLASI.

Моногенный семейный аутовоспалительный Бехчето-подобный синдром/синдром гаплонедостаточности А20 – наследственное аутовоспалительное заболевание (АВЗ), относящееся к группе убиквитинопатий, обусловленное мутацией гена TNFAIP3, кодирующего белок А20 с аутосомно-доминантным механизмом наследования, клиническая картина которого напоминает болезнь Бехчета (ББ). В основе патогенеза лежит снижение на 50% функции белка-ингибитора ядерного фактора каппа-би NFkB, что приводит к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов. Заболевание дебютирует, как правило, в детском возрасте. В клинической картине наряду с рецидивирующим афтозным стоматитом и афтами гениталий, возникающими у большинства пациентов, имеет место воспалительное поражение кишечника. Поражение глаз отмечается реже, чем при спорадической ББ. Кроме того, в клинической картине возможно наличие артрита, кожных сыпей, поражения сердечно-сосудистой системы (перикардита), лихорадки. Наблюдается повышение острофазовых маркеров; в отличие от «классических» АВЗ, отмечается высокая частота обнаружения аутоантител. Может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями, включая системную красную волчанку (СКВ), аутоимунный тиреоидит, гепатит и др. Представлено описание двух пациентов, проведено сопоставление с другим пациентом из России, описанным ранее. У всех пациентов отмечалось афтозное поражение рта и гениталий, симптомы, указывающие на поражение кишечника, которое доминировало в одном случае. У одного из пациентов доминировало поражение суставов в виде тяжелого полиартрита в сочетании с иммунологическими проявлениями, характерными для СКВ. У пациента с преимущественным поражением слизистых и кишечника выраженный клинический эффект достигнут при назначении ингибитора фактора некроза опухоли α адалимумаба; у пациентки с симптоматикой, напоминавшей СКВ, – при назначении анти-В-клеточного препарата ритуксимаба.

Тотальное эндопротезирование (ТЭ) – хирургическая операция, широко используемая при тяжелом деструктивном поражении суставов. ТЭ коленного (КС) и тазобедренного (ТБС) суставов занимает важное место в комплексном лечении ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) и остеоартрит (ОА), и позволяет значительно уменьшить боли и улучшить функциональный статус у пациентов с выраженными структурными изменениями суставов в случае неэффективности консервативной терапии. В последние годы в связи с развитием современной концепции активного лечения РА (treat-to-target) и внедрением новых классов базисных противовоспалительных препаратов, таких как генно-инженерные биологические препараты и ингибиторы Янус-киназ, потребность в ТЭ крупных суставов начала снижаться. В то же время старение популяции, рост числа больных ОА и отсутствие общепризнанной патогенетической терапии данного заболевания определяют увеличение числа ТЭ КС и ТБС при ОА. В настоящем обзоре представлена многолетняя динамика проведения ТЭ КС и ТБС по данным национальных регистров разных стран. Также рассмотрены вопросы риска осложнений при ТЭ КС и ТБС у больных РА и ОА, современные рекомендации по проведению противоревматической терапии при РА в периоперационном периоде.

Рецидивирующий полихондрит (РПХ) – аутоиммунное заболевание, проявляющееся как повторными приступами, так и персистирующим воспалительным процессом с прогрессирующим разрушением хрящевых структур, в частности, хондритом ушей, носа, гортани, бронхов, суставов. РПХ является редким заболеванием (в мире описано около 1000 случаев). Диагностика РПХ и выбор тактики его лечения представляют большие сложности, что связано с редкостью патологии, волнообразным, непредсказуемым течением, отсутствием специфических лабораторных маркеров.

Представленные в статье клинические наблюдения подтверждают сложность диагностики РПХ. До верификации заболевания оба пациента неоднократно обращались к разным специалистам: диагноз у первой пациентки был выставлен спустя 3 месяца после появления характерных симптомов РПХ, у второго пациента – спустя 1,5 года. Поздняя диагностика и отсутствие унифицированного подхода к лечению явились причиной развития у второго пациента прогностически неблагоприятного поражения – хондрита и перихондрита гортани.