В статье рассматриваются современные представления о роли иммуно-воспалительных механизмов в развитии резистентной шизофрении. Обсуждается значение аутоиммунных реакций. Рассматриваются перспективные цели терапевтических стратегий. 

Системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ) – клинико-иммунологические синдромы, характеризующиеся развитием как уникальных, так и общих (частично перекрещивающихся) клинических и патологических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогрессирования, «ответа» на противовоспалительную терапию и тяжести «коморбидной» патологии. В спектре препаратов, применяющихся для лечения САРЗ, определенные позиции уже более 50 лет занимает внутривенный иммуноглобулин (ВИГ), другим не менее важным показанием для назначения которого является заместительная терапия при первичных (inborn errors of immunity) и вторичных иммунодефицитах. Фактически ВИГ является прототипом «биологических агентов», предшествующим разработке моноклональных антител (мАТ) для лечения заболеваний человека. В нарративном обзоре рассматриваются новые данные, касающиеся эффективности и безопасности ВИГ при САРЗ; значение ВИГ в заместительной терапии у пациентов с гипогаммглобулинемией, в первую очередь связанной с анти-В-клеточной терапией. Представлен проект клинических рекомендаций, касающихся применения ВИГ для лечения САРЗ.

В статье представлена обновленная в 2024 г. версия рекомендаций по применению противоревматических препаратов в репродуктивном периоде, во время беременности и лактации, разработанных Европейским альянсом ревматологических ассоциаций, и комментарии к ним.

У большинства пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) наблюдаются различные варианты поражения кожи. Кожные проявления при красной волчанке классифицируются как специфичные или неспецифичные для волчанки на основе гистопатологических данных. Специфические для волчанки кожные заболевания включают хроническую кожную красную волчанку, подострую кожную красную волчанку и острую кожную красную волчанку. Неспецифические и редкие для СКВ поражения кожи чаще встречаются у пациентов с высокой активностью, а в некоторых случаях могут рассматриваться как признак другого патологического процесса, включая другие заболевания соединительной ткани. Ревматологу важно знать не только спектр типичных кожных проявлений при СКВ, но и редкие, неспецифичные поражения, чтобы помочь спрогнозировать вероятность системного заболевания и обеспечить пациентам своевременную терапию с целью контроля активности болезни и предотвращения повреждений.

Цель исследования – охарактеризовать резистентных к терапии пациентов с псориатическим артритом (ПсА).

Материал и методы. В исследование включено 459 пациентов (213 мужчин и 246 женщин) с ПсА, наблюдавшихся в Общероссийском регистре больных ПсА. Резистентные к лечению пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с трудным для лечения (D2T, difficult-to-treat) ПсА, признаком которого являлась неэффективность ≥2 генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (тсБПВП) с различным механизмом действия, включая ингибиторы (и) фактора некроза опухоли α (иФНО-α), интерлейкина (ИЛ) 17 (иИЛ17), иИЛ12/23, иИЛ13 и Янус-киназ (иJAK) в течение 2 лет наблюдения. Во вторую группу включались пациенты со сложным для ведения (C2M, complex-to-manage) ПсА, который диагностировался при неэффективности ≥2 ГИБП/тсБПВП и наличии дополнительных факторов, таких как отсутствие доступа к лечению, противопоказания для назначения или непереносимость необходимых препаратов. Характеристики пациентов с D2T и C2M сравнивались друг с другом и с данными пациентов, ответивших на терапию. Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, регистрировались сопутствующие заболевания. Активность заболевания оценивали с использованием индекса DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) и критериев минимальной активности болезни.

Результаты. 352 (76,7%) пациента (163 мужчины и 189 женщин) ответили на первый ГИБП, 107 (23,3%) были резистентны к лечению. У 53 из них (11,5% от всех участвовавших в исследовании, включая 26 мужчин и 27 женщин) выявлен D2T ПсА, у 54 (11,8%; 24 мужчины и 30 женщин) – С2М ПсА. Сравнительный анализ, проведенный среди 107 резистентных и 352 ответивших на лечение пациентов с ПсА, показал, что резистентные пациенты статистически значимо чаще имели энтезит (p=0,002), дактилит (p=0,004), депрессию (p=0,002), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (р=0,031) и ≥2 коморбидных заболеваний (р=0,045), чем ответившие на лечение. Сравнительный анализ, проведенный среди 54 случаев C2M ПсА и 53 случаев D2T ПсА, показал, что C2M-пациенты статистически значимо чаще имели боль/дискмфорт (p=0,024) и депрессию (p=0,04), статистически значимо реже – энтезит (p=0,001) и дактилит (р=0,04), чем пациенты с D2T ПсА.

Заключение. В реальной клинической практике резистентные к лечению пациенты с ПсА встречаются в 23,3% случаев, среди них С2М-больные составляют 11,8%, а D2T – 11,5% случаев. Резистентные пациенты по сравнению с отвечающими на терапию характеризуются более высокой частотой дактилита, энтезитов и различной коморбидной патологии, главным образом депрессии и ССЗ. У С2М-пациентов по сравнению с D2T-пациентами выше уровень боли/дискомфорта, чаще встречается депрессия, но реже – энтезиты и дактилит.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание, которое ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Современные исследования показывают подверженность пациентов с СКВ раннему развитию атеросклероза, что повышает риск инфарктов и инсультов даже у молодых пациентов. Ранним предиктором ССЗ является артериальная ригидность (АР), оценка которой с помощью таких показателей, как скорость пульсовой волны (СПВ) и индекс аугментации (AIx, augmentation index), позволяет выявить снижение эластичности сосудистых стенок.

Однако механизмы ее развития у этих больных до конца не изучены, а диагностическое и прогностическое значения АР требуют дальнейшего изучения. Таким образом, исследование АР у пациентов с СКВ представляет значительный научный и клинический интерес.

Цель исследования – изучить параметры локальной артериальной ригидности у больных системной красной волчанкой и их связь с традиционными факторам риска, шкалой сердечно-сосудистого риска QRISK-3 и клинико-иммунологическими показателями.

Материалы и методы. В исследование включено 114 пациентов с СКВ и 35 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту. В группе СКВ преобладали женщины (88%), средний возраст составил 37±11 лет. Наиболее частыми клиническим проявлениями СКВ на момент включения в исследование были: поражение суставов – 67 (59%), кожи – 36 (31%), гематологические нарушения – 34 (30%) случая. Позитивный антинуклеарный фактор был выявлен в 100% случаев, повышение уровня антител к двуспиральной ДНК – у 80 (70%), гипокомплементемия у 76 (67%) пациентов. На момент включения в исследование терапию глюкокортикоидами получал 91 (80%) пациент, гидроксихлорохином – 80 (70%), другими цитостатическими препаратами – 39 (34%). Всем участникам выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) общих сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и исследованием AIx и СПВ в положении лежа. Перед УЗИ все пациенты проходили физикальное и инструментально-лабораторное обследования, оценивалось наличие традиционных факторов риска (ТФР), выполнялся расчет риска развития ССЗ по шкале QRISK-3.

Результаты. У пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой выявлены более высокие значения АР: AIx слева – 1,9 [–0,2; 5,3] против 0,0 [–1,1; 2,1]%; AIx справа – 1,1 [–0,1; 5,1] против 0,1 [–0,6; 2,3]%; СПВ слева – 7,2 [6,1; 8,4] против 6,6 [5,8; 7,6] м/с соответственно (р<0,05 во всех случаях). Выявлена связь между АР и ТФР – возрастом, артериальной гипертензией и дислипидемией, QRISK-3. У больных СКВ, имеющих атеросклеротические бляшки (АТБ), АР сосудов выше по сравнению с больными без АТБ. Выявлена корреляционная связь значений СПВ и AIx с иммунологическими показателями (антитела класса IgG к β2-гликопротеину 1, антитела к цитоплазматическому ядерному антигену SS-A), толщиной КИМ и QRISK-3.

Выводы. Полученные результаты подчеркивают многофакторный механизм сосудистых изменений при СКВ, включающий ТФР и факторы, связанные с СКВ. Эти данные могут служить основой для более точной стратификации риска и персонализированного подбора терапии у пациентов с СКВ.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание, которое ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Современные исследования показывают подверженность пациентов с СКВ раннему развитию атеросклероза, что повышает риск инфарктов и инсультов даже у молодых пациентов. Ранним предиктором ССЗ является артериальная ригидность (АР), оценка которой с помощью таких показателей, как скорость пульсовой волны (СПВ) и индекс аугментации (AIx, augmentation index), позволяет выявить снижение эластичности сосудистых стенок.

Однако механизмы ее развития у этих больных до конца не изучены, а диагностическое и прогностическое значения АР требуют дальнейшего изучения. Таким образом, исследование АР у пациентов с СКВ представляет значительный научный и клинический интерес.

Цель исследования – изучить параметры локальной артериальной ригидности у больных системной красной волчанкой и их связь с традиционными факторам риска, шкалой сердечно-сосудистого риска QRISK-3 и клинико-иммунологическими показателями.

Материалы и методы. В исследование включено 114 пациентов с СКВ и 35 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту. В группе СКВ преобладали женщины (88%), средний возраст составил 37±11 лет. Наиболее частыми клиническим проявлениями СКВ на момент включения в исследование были: поражение суставов – 67 (59%), кожи – 36 (31%), гематологические нарушения – 34 (30%) случая. Позитивный антинуклеарный фактор был выявлен в 100% случаев, повышение уровня антител к двуспиральной ДНК – у 80 (70%), гипокомплементемия у 76 (67%) пациентов. На момент включения в исследование терапию глюкокортикоидами получал 91 (80%) пациент, гидроксихлорохином – 80 (70%), другими цитостатическими препаратами – 39 (34%). Всем участникам выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) общих сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и исследованием AIx и СПВ в положении лежа. Перед УЗИ все пациенты проходили физикальное и инструментально-лабораторное обследования, оценивалось наличие традиционных факторов риска (ТФР), выполнялся расчет риска развития ССЗ по шкале QRISK-3.

Результаты. У пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой выявлены более высокие значения АР: AIx слева – 1,9 [–0,2; 5,3] против 0,0 [–1,1; 2,1]%; AIx справа – 1,1 [–0,1; 5,1] против 0,1 [–0,6; 2,3]%; СПВ слева – 7,2 [6,1; 8,4] против 6,6 [5,8; 7,6] м/с соответственно (р<0,05 во всех случаях). Выявлена связь между АР и ТФР – возрастом, артериальной гипертензией и дислипидемией, QRISK-3. У больных СКВ, имеющих атеросклеротические бляшки (АТБ), АР сосудов выше по сравнению с больными без АТБ. Выявлена корреляционная связь значений СПВ и AIx с иммунологическими показателями (антитела класса IgG к β2-гликопротеину 1, антитела к цитоплазматическому ядерному антигену SS-A), толщиной КИМ и QRISK-3.

Выводы. Полученные результаты подчеркивают многофакторный механизм сосудистых изменений при СКВ, включающий ТФР и факторы, связанные с СКВ. Эти данные могут служить основой для более точной стратификации риска и персонализированного подбора терапии у пациентов с СКВ. 

Дивозилимаб (ДИВ) – новый препарат моноклональных антител против CD20, продемонстрировавший эффективность и безопасность у пациентов с системной склеродермией (ССД) в отношении снижения кожного фиброза и стабилизации функции легких.

Цель исследования – оценка динамики кожного фиброза по показателю mRSS (modified Rodnan Skin Score) на фоне терапии дивозилимабом у пациентов с системной склеродермией в зависимости от пола, длительности заболевания на момент назначения терапии и исходной функции легких.

Материал и методы. Проведен post hoc анализ данных 48 недель рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования III фазы BCD-132-5/LIBERIUS. В исследование включен 151 пациент с ССД с рандомизацией в группы ДИВ (n=76) или Плацебо (n=75). ДИВ вводился в виде внутривенной инфузии по 250 мг на неделях 0 и 2 и далее 500 мг 1 раз в 24 недели. Определена эффективность ДИВ по сравнению с плацебо в отношении уменьшения кожного фиброза по показателю mRSS в подгруппах пациентов, сформированных по полу (женский/мужской), продолжительности заболевания к моменту назначения терапии (до 3 лет, от 3 до 5 лет, 5 лет и более), а также по исходной функции легких (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – % от должного: ≥80% или <80%).

Результаты. Среднее изменение и стандартное отклонение балла mRSS относительно исходного значения на неделе 48 у мужчин составило –6,1±2,1 в группе ДИВ и 1,6±6,2 в группе Плацебо (разность скорректированных средних (РСС) составила –7,5 (95%-й доверительный интервал (95% ДИ): –11,6; –3,4; p=0,0004). В подгруппе женщин изменение mRSS составило –5,1±4,1 и –2,5±4,4 в группах ДИВ и Плацебо (РСС=–2,5 (95% ДИ: –4,0; –1,0); p=0,001) соответственно.

В подгруппе пациентов с продолжительностью заболевания до 3 лет динамика балла mRSS была наиболее выраженной: –5,6±4,0 на фоне ДИВ по сравнению с –0,7±6,0 на фоне плацебо (РСС=–5,2 (95% ДИ: –7,4; –2,9); p<0,0001). В остальных подгруппах снижение показателя было численно больше на терапии ДИВ по сравнению с плацебо: –5,2±3,5 и –2,2±2,9 (РСС=–2,6 (95% ДИ: –5,5; 0,3); p=0,078) в подгруппе с продолжительностью от 3 до 5 лет и –5,0±4,2 и –3,4±3,8 (РСС=–1,2 (95% ДИ: –3,5; 1,0); p=0,285) в подгруппе с длительностью ССД более 5 лет.

ДИВ показал значимый эффект как в подгруппе с исходно нормальной функцией легких, в которой динамика балла mRSS составила –5,4±3,5 в группе ДИВ и –2,4±4,2 в группе плацебо (РСС=–2,8 (95% ДИ: –4,4; –1,2); p=0,0008), так и у пациентов с исходной ФЖЕЛ<80% от должного, у которых снижение балла mRSS составило –4,9±4,6 и –0,1±7,0 на фоне ДИВ и плацебо соответственно (РСС=–5,5 (95% ДИ: –8,6; –2,4); p=0,0006).

Выявлено статистически значимое различие в эффекте препарата на динамику кожного фиброза по показателю mRSS между мужчинами и женщинами (р=0,024). Не выявлено статистически значимых различий в эффективности ДИВ между подгруппами пациентов с различной продолжительностью заболевания (р=0,056) и исходно нормальной и сниженной функцией легких (р=0,133).

Заключение. ДИВ является перспективной и эффективной терапевтической опцией для всех пациентов с ССД вне зависимости от пола, однако у мужчин возможно ожидать более выраженный эффект в виде уменьшения кожного фиброза. Терапия ДИВ является целесообразной при любой длительности ССД, однако наибольшая эффективность препарата в отношении кожного фиброза наблюдается у пациентов с недавно развившимся заболеванием. Статистически значимое выраженное снижение кожного счета у пациентов с исходно нормальной и сниженной функцией легких определяет возможность применения ДИВ у широкой популяции пациентов с ССД. Это создает перспективы улучшения прогноза для висцеральных поражений на фоне терапии ДИВ, особенно в случае рано начатой терапии.

Артериит Такаясу (АТ) – редкий васкулит крупных сосудов, поражающий аорту, ее ветви и легочную артерию. При прогрессирующем течении заболевание может привести к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ишемии верхних конечностей, снижению качества жизни. Опубликовано лишь ограничено число исследований, посвященных отдаленным результатам лечения АТ; работы по оценке качества жизни пациентов после перенесенной операции отсутствуют.

Цель исследования – изучить качество жизни больных артериитом Такаясу, перенесших оперативное вмешательство по поводу поражения ветвей дуги аорты.

Материалы и методы. Проведена оценка качества жизни в отдаленном периоде у 21 пациента с АТ, оперированного в отделении хирургии сосудов ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с января 2001 г. по декабрь 2021 г., с помощью опросника SF-36 (Short Form 6), шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и шкалы комплаентности Мориски – Грин.

Результаты и обсуждение. При оценке уровня тревоги и депрессии по HADS выявлено, что 42,8% оперированных пациентов с АТ имеют нарушения в психоэмоциональной сфере. Оценка по SF-36 демонстрирует отсутствие статистически значимого снижения качества жизни больных по сравнению со средними показателями для здорового населения в российской популяции. Наши данные свидетельствуют о том, что ОНМК до операции оказывает статистически значимое влияние на психическое здоровье пациентов, снижая жизненную активность и значительно ограничивая социальные контакты больных. При этом выполнение оперативного вмешательства снижает риск развития ОНМК: показатель свободы от неврологических событий у оперированных пациентов с поражением ветвей дуги аорты составил 92,3±7,4% в течение в среднем 8,5±6,4 года после выполнения реконструктивной операции. Среди факторов, статистически значимо снижающих показатели качества жизни, можно выделить развитие рестенозов и тромбозов протезов, мультифокальный тип поражения аорты и ее ветвей и наличие артериальной гипертензии. Таким образом, больным АТ требуется динамическое наблюдение за состоянием сосудистых реконструкций и коррекция артериального давления. При выявлении тромбозов и гемодинамически значимых рестенозов протезов, вовлечении новых сосудистых бассейнов должен рассматриваться вопрос о хирургическом лечении с целью восстановления кровотока в пораженном бассейне.

Цель работы – изучение частоты и выраженности кожного васкулита (КВ) у пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ), анализ взаимосвязи кожного васкулита с поражением сердечных клапанов, внутренних органов, исходом заболевания.

Материалы и методы. Включено 359 пациентов с ИЭ, госпитализированных за период с 2001 по 2019 г.

Результаты. КВ различной выраженности выявлен у 69 пациентов, частота КВ у больных ИЭ составила 19,2%. Кожные высыпания отмечены преимущественно в виде симметрично расположенных петехиальных элементов в дистальных отделах нижних конечностей (n=53). В 15 случаях выявлен КВ распространенного характера, а первичные кожные элементы были полиморфными. У одного пациента диагностирована буллезно-некротическая форма КВ. В группе больных ИЭ с КВ статистически значимо чаще, чем при ИЭ без КВ, отмечались острое течение ИЭ, внутривенное употребление наркотиков, коинфекция вирусами гепатитов С и В, спленомегалия, поражение почек, глаз, системные эмболии и неврологические нарушения (р<0,05). Пациенты с КВ отличались более молодым возрастом, выраженностью анемии (снижением уровня гемоглобина и числа эритроцитов), суточной протеинурии, повышением уровня сывороточных трансаминаз, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (р<0,05). Различий по локализации и количеству пораженных сердечных клапанов, выраженности сердечной недостаточности, нарушений ритма в исследуемых группах не выявлено (р>0,05). 48 (69,5%) больных ИЭ с КВ выписаны со значительным улучшением/стабилизацией состояния по основному заболеванию и одновременным уменьшением кожных проявлений, вплоть до полного их исчезновения на фоне антибактериальной терапии. Риск летального исхода выше при наличии КВ (отношение шансов – 2,32; 95%-й доверительный интервал: 1,27–4,3; р<0,05).

Выводы. Развитие КВ у пациентов с ИЭ, в особенности в дебюте заболевания, затрудняет своевременную диагностику, может служить основанием для дифференциальной диагностики и должно быть учтено при назначении терапии и определении тактики ведения пациентов с ИЭ. Кожные симптомы при ИЭ чаще разрешаются на фоне стандартного лечения антибиотиками. 

Хроническая боль в плече (ХБП) – распространенная патология скелетно-мышечной системы, вызывающая страдание, значительное снижение трудоспособности и качества жизни. Одной из ведущих причин развития ХБП является травматическое поражение сухожилий мышц-ротаторов плеча. Выявление факторов, способствующих хронизации боли при данной патологии, имеет большое значение для медицинской практики.

Цель исследования – определить факторы, связанные с развитием хронической боли в плече после травмы области плечевого сустава.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 202 пациента с болью в плече (51,5% женщин; средний возраст – 50,5±14,7 года) продолжительностью до 3 мес., наблюдавшихся в клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом: Синдром сдавления ротаторов плеча. Все пациенты имели в анамнезе (в течение последних 6 мес.) травму области плечевого сустава. Исходно интенсивность боли составляла в среднем 5,82±1,51 по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ 0–10). Функциональные нарушения оценивались по индексам ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) и CSS (Constant – Murley Score), средние значения которых составляли 52,2±14,8 и 53,5±16,6 соответственно. Субклиническую депрессию и тревогу (≥8 по опроснику Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale)) имели 7,9% и 8,4%, признаки центральной сенситизации (ЦС; счет ≥40 по опроснику CSI-A (Central Sensitisation Inventory Part A)) – 11,9% больных. Наличие ХБП определялось в случае сохранения боли при движении в плечевом суставе ≥4 по ЧРШ при осмотре через 3–6 мес. после курса лечения.

Результаты. 81,1% больных получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 18,5% – локальную инъекционную терапию глюкокортикоидами (ГК), 9,9% – гиалуроновой кислотой (ГлК), 5,4% – обогащенной тромбоцитами плазмой крови (ОТП); также проводились физиотерапия и лечебная физкультура. При повторном визите ХБП была зафиксирована у 27,2% пациентов. На развитие ХБП не влияли пол, возраст, индекс массы тела пациентов и тревога по HADS. С ХБП ассоциировались такие факторы, как исходно сильная боль (>7 по ЧРШ; отношение шансов (ОШ) – 2,869; 95%-й доверительный интервал (95% ДИ): 1,496–5,503; р=0,002), ASES≤50 (ОШ=5,525; 95% ДИ: 2,801–10,899; р<0,001), CSS≤70 (ОШ=6,235; 95% ДИ: 1,434–27,135; р=0,006), депрессия (HADS≥8; ОШ=2,957; 95% ДИ: 1,051–8,520; р=0,042), ЦС (CSI≥40; ОШ=2,577; 95% ДИ: 1,077–6,164; р=0,048). Частоту развития ХБП статистически значимо снижала локальная инъекционная терапия ГлК (ОШ=0,270; 95% ДИ: 0,061–0,925; р=0,048). Прием НПВП, локальная инъекционная терапия ГК и ОТП не снижали риск развития ХБП.

Заключение. Исходно сильная боль и выраженные нарушения функции плечевого сустава (согласно оценкам по ЧРШ, ASES и CSS), признаки депрессии и ЦС ассоциируются с хронизацией боли после травм вращательной манжеты плеча. Локальная инъекционная терапия ГлК способна снижать вероятность развития ХБП.

Представлено клиническое наблюдение случая семейной средиземноморской лихорадки (ССЛ) у взрослого пациента армянской национальности. В данном случае диагноз был установлен только через 9 лет после появления клинической симптоматики и подтвержден генетическим тестированием, выявившем компаундгетерозиготность по гену MEFV. Назначение колхицина в дозе 1 мг/сут. полностью устранило клинические проявления заболевания. Наблюдение подтверждает необходимость настороженности в отношении развития ССЛ у представителей уязвимых этносов даже не в регионах их компактного проживания.