ПЕРЕДОВАЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Представлены материалы Российского регистра больных артритом (ОРЕЛ). В регистр включено 3276 пациентов из 11 крупнейших научно-практических центров Российской Федерации, расположенных в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Казани, Туле, Ярославле, Тюмени. Обсуждаются основные цели создания регистров, сопоставляются результаты анализа данных Российского регистра ОРЕЛ и регистров стран Европы и США. Полученные данные свидетельствуют о неоднородности информации о клинических, лабораторных и инструментальных параметрах в национальных регистрах ряда стран Европы и США. По базовым характеристикам Российский регистр ОРЕЛ выгодно отличается от ряда других регистров полнотой сбора данных, что позволяет составить общее представление о пациентах, страдающих ревматоидным артритом (РА), в России. В плане дальнейшего развития регистра ОРЕЛ необходимо сконцентрировать внимание на следующих основных направлениях: повышение качества заполнения документации; динамическое наблюдение за пациентами, получающими различные схемы терапии РА согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России по лечению больных РА; углубленное изучение коморбидности, в первую очередь депрессивных расстройств; анализ нежелательных реакций, затрудняющих проведение терапии РА; активное использование модулей для самооценки пациентами своего состояния; развитие медсестринской помощи и др.
Наличие «субклинического» воспаления, выявленного при ультразвуковом исследовании (УЗИ), способствует прогрессированию повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Проведенные исследования неоднозначно оценивают связь клинических индексов активности с допплеровскими признаками синовита и концентрацией цитокинов в сыворотке крови пациентов с РА.
Материал и методы. Нами обследовано 38 больных с ранним РА, которые наблюдались в раках программы РЕМАРКА. У всех больных терапия начиналась с подкожной формы метотрексата (МТ) с быстрой эскалацией дозы до 20–30 мг/нед и оценкой достижения цели лечения – низкой активности болезни или ремиссии – каждые 3 мес, в зависимости от чего принималось решение о необходимости добавления к терапии генно-инженерных биологических препаратов. Клинические и стандартные лабораторные показатели с расчетом индексов активности (DAS28, CDAI, SDAI) анализировали непосредственно перед началом терапии, а затем через 12, 24 и 48 нед лечения. Концентрацию цитокинов в крови определяли с помощью мультиплексной технологии xMAP до начала терапии, а затем через 12 и 24 нед лечения. УЗИ 8 суставных зон кистей и стоп было предпринято до начала терапии, а затем через 12, 24 и 48 нед лечения. Гипертрофия синовии в режиме «серой» шкалы, а также показатели энергетического допплеровского исследования (ЭД) оценивали в каждой суставной зоне (от 0 до 3 баллов).
Результаты и обсуждение. На фоне лекарственной терапии у всех пациентов было выявлено улучшение со снижением индексов активности (DAS28, SDAI, CDAI; р<0,001), а также показателей ЭД (p<0,05). Через 12 мес терапии ультразвуковые признаки ремиссии выявлены у 4 (21%) больных с клинической ремиссией, что составило 11% от всех пациентов, включенных в исследование. В группе с активным воспалением, сохраняющимся через 48 нед терапии, базальная концентрация интерлейкина 6 (ИЛ6) была достоверно выше, чем в группе без признаков воспаления (р=0,025). Отмечена тенденция к повышению базального уровня фактора некроза опухоли α (ФНОα) в группе пациентов с персистирующим воспалением (p=0,06), однако через 24 нед концентрация ФНОα в группе с сохраняющимся синовитом была достоверно выше, чем у пациентов без него (р=0,045). Как прогностический фактор исходный уровень ИЛ6 показал удовлетворительные чувствительность (71%) и специфичность (67%) для точки разделения, соответствующей 46,02 пг/мл (р<0,025). Достижение уровня ФНОα 51,79 пг/мл через 6 мес ассоциировалось с отсутствием активного воспаления по данным ЭД c 64% чувствительностью и 62,5% специфичностью (р<0,046). Предсказательное значение DAS28 через 24 нед (3,26), было ниже, чем у ИЛ6. Таким образом, УЗИ суставов кистей и стоп в режиме ЭД является чувствительным и специфичным методом оценки активности РА. Связь базального уровня ИЛ6 (и в меньшей степени ФНОα) с ультразвуковой динамикой через 48 нед терапии позволяет предполагать, что УЗИ в режиме ЭД позволяет дать более точную характеристику активности воспаления, чем клинические индексы активности.
В патогенезе системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), могут участвовать клеточные реакции, опосредованные Т-хелперами 17-го типа (Th17). Мы изучали зависимость клинических параметров от содержания в сыворотке крови больных АНЦА-СВ интерлейкина 23 (ИЛ23), принимающего участие в реализации Th17-ответа, а также влияние терапии на этот показатель.
Цель – исследовать концентрацию ИЛ23 в сыворотке крови больных АНЦА-СВ с различной активностью заболевания и разным индукционным лечением в сравнении со здоровыми донорами.
Материал и методы. При помощи иммуноферментного анализа (ИФА) исследована концентрация ИЛ23 у 40 больных АНЦА-СВ [медиана возраста – 44 года (от 20 до 65 лет); соотношение женщины/мужчины – 1,11] и 8 здоровых доноров [медиана возраста 47 лет (от 21 года до 66 лет); соотношение женщины/мужчины – 1,67]. У 23 пациентов АНЦА-СВ был классифицирован как гранулематоз с полиангиитом, у 14 – как микроскопический полиангиит и у 3 – как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. В активную стадию АНЦА-СВ были обследованы 26 больных, в период ремиссии – 28 (у 22 из 28 ремиссия была индуцирована ритуксимабом). Проанализирована связь между концентрацией ИЛ23 и активностью заболевания, особенностями клинического течения АНЦА-СВ.
Результаты и обсуждение. Статистически достоверное повышение концентрации сывороточного ИЛ23 в сравнении со здоровыми донорами отмечено только у больных с дебютом АНЦА-СВ, не получавших лечения (медиана 41,9 и 13,1 пг/мл соответственно; p<0,05). Применение как иммуносупрессивной, так и анти -В-клеточной терапии стойко снижало сывороточную концентрацию ИЛ23 (до 5,2–8,8 пг/мл).
Заключение. Перспективно дальнейшее изучение ИЛ23 и функционально близких ему цитокинов при АНЦА-СВ.
Интерлейкин 1β (ИЛ1β) является потенциальным стимулятором костной резорбции. Антагонист рецептора ИЛ1β (ИЛ1РА) представляет собой естественный ингибитор биологических эффектов ИЛ1β.
Цель – изучить распределение частот полиморфизмов генов ИЛ1β и ИЛ1РА и их связь с минеральной плотностью кости (МПК) у женщин с первичным остеопорозом (ОП).
Материал и методы. Изучено распределение частот генотипов полиморфизма (-511С/Т) гена ИЛ1β и частот генотипов полиморфизма гена ИЛ1РА, связанного с количеством вариабельных тандемных повторов (ВТП), среди 254 женщин с ОП и 214 здоровых женщин.
Результаты и обсуждение. Носители (-511СТ) генотипа гена ИЛ1β среди больных с ОП встречались несколько чаще (53,0%), чем в контрольной группе (43,4%), однако различия недостоверны. Риск развития ОП у них был в 1,5 раза выше, чем у носителей других генотипов (отношение шансов – 1,49, доверительный интервал – 1,02–2,18; р=0,041). Пациентки – носители Т-аллеля (СТ- и ТТ-генотипы) гена ИЛ1β имели достоверно более низкую МПК позвоночника (LI–IV), чем пациентки, не имеющие этого аллеля (СС-генотип; р=0,011). Не обнаружено различий в распределении частот полиморфизма гена ИЛ1РА, связанного с количеством ВТП, между больными и контролем. В группе больных ОП носители редкого варианта А1А3 гена ИЛ1РА (3,1%) имели достоверно более высокие значения МПК шейки бедра (0,698±0,064 г/см2) по сравнению с носителями вариантов А1А1, А1А2 и А2А2 (0,613±0,078; 0,607±0,082 и 0,615±0,064 г/см2; р=0,003, р=0,003 и р=0,002 соответственно).
Выводы. (-511С/Т) полиморфизм гена ИЛ1β ассоциируется со сниженной МПК позвоночника, а вариант А1А3 гена ИЛ1РА – с более высокой МПК шейки бедра.
Цель – проанализировать зависимость клинического и антидеструктивного эффекта инфликсимаба (ИНФ) от его суммарной дозы у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. В годичное исследование были включены 135 больных с достоверным РА. Всем пациентам назначался ИНФ в дозе 3 мг/кг по стандартной схеме: первая инфузия, через 2 нед – вторая, еще через 4 нед – третья и далее каждые 8 нед. Во время каждого визита определяли число болезненных и припухших суставов, уровень С-реактивного белка и СОЭ, заполняли опросник HAQ. В качестве первичного критерия терапевтического эффекта ИНФ использовалась динамика DAS28. Оценка деструкции суставов проводилась по методу Sharp в модификации Van der Heijde. Все больные были обследованы согласно протоколу перед каждой инфузией ИНФ. Результат у всех пациентов оценивался на 54-й неделе от начала лечения (в том числе у не завершивших годовой курс терапии ИНФ). В соответствии с суммарной дозой ИНФ больные были разделены на три группы: 1) получившие ≤4 инфузий (низкая доза, n=63); 2) получившие 5–7 инфузий (средняя доза, n=31); 3) получившие ≥8 инфузий (полная доза, n=41). Пациенты 1-й группы получили в среднем 2,5 инфузии ИНФ, 2-й группы – 5,8, 3-й группы – 8,8.
Результаты. В начале исследования у большинства больных отмечалась высокая активность (DAS28>5,1): в 1-й группе – у 69%, во 2-й – у 86,6%, в 3-й – у 62,1% больных. У всех пациентов наблюдалось быстрое (уже на 14-й неделе лечения) и достоверное (p<0,05) снижение активности РА. Уменьшение активности по сравнению с ее исходным уровнем оставалось достоверным также через 54 нед после начала лечения. В 3-й группе к концу наблюдения отмечалось больше больных с низкой активностью (включая пациентов в состоянии ремиссии по DAS28), чем в остальных группах (53,9% по сравнению с 27,3 и 50% в 1-й и 2-й группах соответственно). Наибольший процент пациентов с высокой активностью при завершении терапии отмечен в 1-й группе (36,4%). Количество ремиссий во 2-й и 3-й группах оказалось сопоставимым (28,6 и 23,1% соответственно), а в 1-й оно было ниже (18,2%). У пациентов 1-й группы отмечалось достоверно более выраженное рентгенологическое прогрессирование, чем у больных двух других групп.
Заключение. Низкая суммарная доза ИНФ способна вызвать у части больных РА длительный клинический эффект, но существенно не тормозит суставную деструкцию. Между больными, получившими средние и полные дозы этого препарата, достоверных различий в выраженности клинического эффекта и степени рентгенологического прогрессирования не обнаружено.
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
Рассматриваются вопросы распространенности, структуры, особенностей течения психических расстройств (ПР), характерных для больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ). Подробно обсуждаются факторы риска развития ПР, их патогенез, взаимосвязь с воспалительной активностью и основными клиническими симптомами РЗ. Особое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения ПР у больных РЗ в условиях первичной медицинской практики и ревматологических стационаров.
ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ
Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и широким спектром внесуставных (системных) проявлений, ключевую роль в патогенезе которого играет патологическая активация Т-клеток. Поэтому среди разнообразных подходов к патогенетической терапии РА особое место занимает разработка препарата абатацепт (АБЦ), избирательно блокирующего костимуляцию Т-клеток. В обзоре представлены новые данные, касающиеся эффективности и безопасности подкожной лекарственной формы, обсуждены механизмы его действия в отношении подавления синтеза аутоантител, восстановления нормальной функции Т-регуляторных клеток и т. д. Специально рассмотрены механизмы, обеспечивающие синергическое действие АБЦ и метотрексата при РА, перспективы персонифицированной медицины в ревматологии на примере АБЦ.
ОБЗОР
обзоре освещены проблемы влияния ожирения на развитие, прогрессирование, тяжесть остеоартроза (ОА), обсуждаются методы лечения ожирения при этом заболевании. Показано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением и ОА ведет к уменьшению клинических проявлений. Несмотря на множество проведенных исследований по влиянию немедикаментозной терапии ожирения у больных ОА (диета, физическая активность), результаты остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.
Выполнен анализ данных литературы о механизмах действия цертолизумаба пэгола (ЦЗП) – нового ингибитора фактора некроза опухоли α (ФНОα) для лечения активного псориатического артрита (ПсА). Описаны уникальная молекулярная структура препарата, механизм действия, показано, что ЦЗП эффективно ингибирует ФНОα, не вызывая клеточный апоптоз, а также обладает низкой иммуногенностью. Рассмотрены результаты клинического исследования ЦЗП – RAPID-PsA. Отмечена быстрая клиническая эффективность лечения ЦЗП в разных дозах в отношении проявлений как артрита, так и псориаза. Приведены данные о том, что терапия ЦЗП препятствует образованию эрозий в суставах, особенно у пациентов с активным заболеванием. Сделан вывод, что ЦЗП – перспективный препарат для лечения активного ПсА, однако необходимо проведение дальнейших фундаментальных и клинических исследований этого класса лекарственных средств, направленных против определенных цитокинов.
РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Одним из наиболее грозных осложнений эндопротезирования (ЭП) крупных суставов у больных ревматическими заболеваниями (РЗ) является развитие перипротезной инфекции (ПИ), прогрессирование которой может привести не только к потере конечности, но и к смерти больного. В то же время ранняя диагностика и адекватная хирургическая помощь позволяют не только купировать инфекционный процесс, но и сохранить имплантированный сустав. Цель – определить критерии диагностики, профилактики и лечения ПИ при ЭП тазобедренного (ТБС) и коленного (КС) суставов у больных РЗ.
Материал и методы. За период с 2009 по 2013 г. в отделении ревмоортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой проведено 654 операции ЭП КС и 549 – ЭП ТБС.
Результаты и обсуждение. ПИ развилась у 12 (3,63%) больных при ЭП КС и у 8 (2,95%) больных после ЭП ТБС. У 11 больных была ранняя, у 6 – отсроченная, у 3 – поздняя форма ПИ. У 11 больных с ранней формой ПИ выполнены ревизия сустава/дебридмент с сохранением эндопротеза и заменой полиэтиленовых вкладышей и головок эндопротеза ТБС. Операции завершали оставлением в ране коллагеновых гемобиотиков и дренированием. Назначали общую антибактериальную терапию сроком на 4–6 нед. В 9 случаях рецидива инфекции не наблюдали. У двух пациентов выполнены повторные хирургические вмешательства с установкой аспирационно-промывных систем. Девяти больным с отсроченной или поздней ПИ выполнили следующие операции: в двух случаях, при стабильных компонентах эндопротеза, точно верифицированной низковирулентной микрофлоре, чувствительной к определенным антибиотикам, выполнили одномоментную ревизию (эндопротез был удален и установлен новый). Обязательным было использование цемента с антибиотиком, коллагеновых гемобиотиков и системной антибактериальной терапии в течение 6 нед. У остальных 7 больных с нестабильными компонентами эндопротезов выполнили двухэтапную ревизию: 1-й этап – удаление эндопротеза и установка спейсера с антибиотиком; через 6–12 нед после заживления послеоперационной раны у 6 больных был выполнен 2-й этап – удаление спейсера и установка нового эндопротеза. У одной пациентки после первого этапа развилась генерализация инфекции, и, с учетом преклонного возраста и сопутствующих заболеваний, больной выполнена ампутация с последующим экзопротезированием.
Выводы. Практическое использование современных диагностических критериев позволило выявить раннюю вялотекущую ПИ, произвести раннее хирургическое лечение без удаления эндопротеза у 11 пациентов и избежать рецидива инфекции у 81,8% больных. Описанная тактика лечения ПИ оказалась эффективной и позволила избежать рецидивов инфекции на срок от 1 года до 5 лет у 70% больных.
Проанализированы основные проблемы проведения рандомизированных контролируемых исследований в медицинской реабилитации: отбор пациентов, использование имитационных устройств в качестве плацебо, стандартизация методов, процедура «ослепления». Представлены методологические соображения по повышению качества исследований.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
В статье описывается больная, у которой имело место сочетание признаков ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита (ХРМО). Последний диагностирован также у матери и родного брата пациентки. Есть основания предполагать, что ХРМО и ЮИА у части больных могут быть клиническим отражением тождественной патологии, оказываясь «перекрестными синдромами» единого аутовоспалительного заболевания. В случаях атипичного течения ЮИА без признаков аутоиммунных нарушений при дифференциальной диагностике следует иметь в виду ХРМО.
ISSN 1995-4492 (Online)