Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 59, № 6 (2021)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ 

 
643-644 76
Аннотация

В 1897 году Джордж Фредерик Стилл (George Frederick Still), считающийся отцом британской педиатрии, описал особую форму болезни суставов у детей, отличающуюся от ревматоидного артрита у взрослых, проявляющуюся лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалий, полисерозитом.

645-665 149
Аннотация

Болезни Стилла у детей (системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)) и у взрослых (болезнь Стилла взрослых (БСВ)) рассматриваются как системные аутовоспалительные заболевания неизвестной этиологии, в основе которых лежат сходные иммунопатогенетические механизмы, связанные с генетически детерминированными нарушениями механизмов врожденного иммунитета. БСВ впервые была описана 50 лет назад английским ревматологом Эриком Байуотерсом (Eric George Lapthorne Bywaters). Молекулярную основу иммунопатогенеза БСВ составляет активация врожденного иммунитета, связанная с NLRP3 инфламмасома-зависимыми механизмами воспаления, характеризуется гиперпродукцией «прово-спалительных» цитокинов — интерлейкина (ИЛ) 1 и ИЛ-18, — индуцирующих синтез других провоспалительных медиаторов воспаления. Представлен обзор новых данных, касающихся механизмов иммунопатологии, клинического полиморфизма, лабораторных биомаркеров и возможностей фармакотерапии БСВ.

Особое внимание уделено перспективам применения моноклональных антител к ИЛ-1β — канакинумаба. Рассматриваются проблемы, связанные с общностью клинико-лабораторных нарушений, патогенетических механизмов и фармакотерапии БСВ и коронавирусной болезни 2019 (COVID-19).

ПРОБЛЕМЫ РЕВМАТОЛОГИИ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ КОРОНОВИРУСНОЙ БОЛЕЗНИ 2019 

666-675 117
Аннотация

Представлены материалы Российской базы данных НИИР/АРР-С0УГО-19, включавшей взрослых (старше 18 лет) пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ), перенесших COVID-19 (coronavirus disease 2019), и обзор литературы, касающийся течения и исходов COVID-19 у пациентов с этими заболеваниями. С 17 июля 2020 г. по 23 апреля 2021 г. было получено и проанализировано 156 сообщений. Исследуемая группа была представлена преимущественно женщинами (75%). Средний возраст пациентов составил 52,0±14,8 года, из них 53 (33,9%) пациента — в возрасте 60 лет и старше. Наиболее частыми клиническими проявлениями COVID-19 были лихорадка (62,2%), кашель (40,4%), аносмия (37,8%), одышка (33,3%). В период течения COVID-19 компьютерная томография органов грудной клетки была выполнена у 143 пациентов. При оценке по «эмпирической» визуальной шкале 0-я стадия поражения легких отмечалась у 49 (34,3%) пациентов, 1-я - у 40 (28%), 2-я - у 35 (24,5%), 3-я - у 19 (13,2%), 4-я - у 0. В исследуемой группе благоприятный исход был отмечен у 137 (97,9%) пациентов. Летальный исход зарегистрирован у 3 пациентов. У 131 пациента было оценено влияние перенесенной COVID-19 на течение ИВРЗ: у 52 (39,7%) пациентов течение ИВРЗ ухудшилось, у 1 (0,8%) - улучшилось, у 78 (59,5%) влияния не отмечено. Данные литературы, касающиеся риска инфицирования вирусом SARS-CoV-2, течения и исходов COVID-19 при ревматических и мышечно-скелетных заболеваниях, противоречивы, что диктует необходимость продолжения сбора данных, касающихся ревматологических проблем COVID-19, в российской популяции пациентов с учетом международного опыта.

676-683 49
Аннотация

Цель исследования — скрининг тревоги, депрессии и стрессовой напряженности у больных ревматическими и мышечно-скелетными заболеваниями (РМЗ) и медицинских работников в начале пандемии COVID-19.

Материал и методы. В исследование включено 150 пациентов (соотношение мужчин и женщин — 39 (26,0%) против 111 (74,0%); средний возраст - 43,2±16,1 года) с РМЗ, госпитализированных в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с июля по ноябрь 2020 г., и 32 относительно здоровых медицинских работника (мужчины/женщины: 3 (9,38%)/29 (90,6%); средний возраст - 40,7±14,6 года) в качестве группы контроля. С целью скрининга тревоги, депрессии и стрессовой напряженности использованы госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale) и шкала депрессии, тревоги и стресса (DASS-21, Depression, Anxiety and Stress Scale - 21 Items).

Результаты. Частота расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) у пациентов с РМЗ по DASS-21 и HADS составила соответственно 48 и 27,2%, что существенно не отличалось от контрольной группы -соответственно 46,9 и 18,8%. Согласно DASS-21, пациенты с системной склеродермией (ССД) статистически значимо чаще имели сочетание клинически значимой тревоги, депрессии и стрессовой напряженности по сравнению со здоровыми (6 (46,2%) против 4 (12,5%); р=0,02) и больными спондилоартритом (6 (46,2%) против 5 (16,1%); р=0,045). Выраженность тревоги была статистически значимо выше среди больных РМЗ, в первую очередь системной красной волчанкой, болезнью Шегрена и ССД, согласно обеим шкалам. Выраженность депрессии, тревоги и стресса была статистически значимо выше у женщин с РМЗ, сельских жителей и пациентов, принимающих умеренные и высокие дозы глюкокортикоидов. Патологический уровень стресса испытывали более молодые медицинские работники (27,5±5,45 против 45,8±13,8 года; р=0,001). Перенесенная COVID-19 не приводила к увеличению выраженности депрессии, тревоги и стрессовой напряженности среди пациентов, однако среди медицинских работников доля испытывающих клинически значимую тревогу (4 (57,1%) против 6 (24%)) и стресс (3 (42,8) против 5 (20%)) была в 2,2-2,9 раза выше среди переболевших COVID-19 по сравнению с не переболевшими. При сравнении с результатами сплошного скрининга 2012 г. доля пациентов с клинически значимой тревогой, депрессией, тревожной депрессией и вероятностью РТДС за прошедшие 8 лет и в связи с пандемией статистически значимо не изменилась.

Заключение. Новая угроза здоровью, изоляция и неопределенность в начале пандемии COVID-19 явились дополнительными стрессовыми факторами для больных РМЗ, однако, учитывая высокую фоновую распространенность хронических депрессий малой выраженности c частым началом до РМЗ, фактор пандемии COVID-19 не является ключевым в провокации психических расстройств.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

684-692 120
Аннотация

Системные васкулиты (СВ), ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), относятся к тяжелым жизнеугрожающим аутоиммунным заболеваниям и остаются одной из важнейших проблем практической ревматологии. В статье обсуждаются новые рекомендации Американской коллегии ревматологов и Фонда васкулитов по лечению пациентов с АНЦА-СВ, включая гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), которые были опубликованы в августе 2021 г. Они включают 26 рекомендаций и 5 дополнений для ГПА/МПА, а также 15 рекомендаций и 5 дополнений для ЭГПА, которые стали основанием для предложенных алгоритмов лечения пациентов с ГПА/МПА и ЭГПА. Особое внимание уделяется применению генно-инженерных биологических препаратов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

693-699 58
Аннотация

Цель исследования — изучить динамику клинико-лабораторных показателей воспалительной активности заболевания и цитокинов у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне лечения тофацитинибом (ТОФА).

Материал и методы. Обследовано 10 больных с достоверным диагнозом РА: возраст пациентов составил 51,0 (48,0; 62,0) год, длительность заболевания — 7,0 (3,0; 20,0) лет. Все пациенты имели высокую активность заболевания: оценка по индексу DAS28 - 5,88 (5,53; 5,94) балла; по CDAI - 33,0 (29,0; 36,0) балла; по SDAI - 33,72 (30,75; 36,85) балла. Всем пациентам назначено лечение ТОФА в дозе 5 мг 2 раза в день на фоне терапии метотрексатом, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. Наблюдение проводилось до лечения и через 3 и 6 месяцев терапии. Сывороточный уровень 15 цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 1β, ИЛ-4, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО) α, интерферон (ИНФ) γ, ИЛ-10, ИЛ-17А, HH-17F, ИЛ-21, ИЛ-22, ИЛ-23, ИЛ-25, ИЛ-31, ИЛ-33, sCD40L) исследовали с помощью мультиплексной технологии хМАР.

Результаты. Через 3 и 6 месяцев терапии ТОФА наблюдалось статистически значимое снижение значений индексов DAS28 (соответственно 4,55 (3,47; 5,16) и 3,92 (3,80; 4,60) балла), CDAI (16,5 (11,0; 23,0) и 18,0 (15,0; 19,0) балла) и SDAI (16,6 (11,23; 23,06) и 18,07 (15,06; 19,10) балла), а также СОЭ (19,0 (11,0; 26,0) и 7,0 (4,0; 18,0) мм/ч) и СРБ (0,56 (0,50; 1,99) и 0,71 (0,51; 1,1) мг/л). Уровень ИЛ-6 снижался через 3 и 6 месяцев терапии (р<0,05). Концентрация ИНФ-γ статистически значимо снижалась через 3 месяца (р<0,05), но в дальнейшем оставались неизменной. Концентрации ИЛ-25 и ИЛ-31 снижались через 3 месяца (р<0,05), а к 6-му месяцу лечения отмечалось их увеличение, не достигающее, однако, исходных величин.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности ТОФА при РА, а также создают предпосылки для дальнейшего изучения патогенетических механизмов цитокин-зависимого воспаления при этом заболевании.

700-707 44
Аннотация

Цель исследования — оценить изменения композиционного состава тела и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных ревматоидным артритом (РА) мужского пола с учетом андрогенного статуса. Материал и методы. В одномоментное исследование включено 96 пациентов мужского пола с РА, медиана возраста — 59 [54; 64,75] лет. Группу контроля составили 30 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Оценка андрогенного статуса включала определение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и общего тестостерона с последующим вычислением концентрации свободного тестостерона. Исследование композиционного состава тела и МПКТ проведено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на аппарате Stratos dR (DMS, Франция) с использованием дополнительной программы «Все тело». В зависимости от сочетания показателей МПКТ, содержания тощей и жировой масс определялись фенотипы состава тела. Исследование одобрено Этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие.

Результаты. МПКТ поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и бедра в целом у больных РА была статистически значимо меньше, чем в контроле (р<0,05). У 69 (71,9%) пациентов с РА выявлен остеопенический синдром, представленный в 60,4% случаев остеопенией и в 11,5% случаев — остеопорозом (ОП). Наблюдалась отрицательная корреляционная связь МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости с уровнем ГСПГ, положительная — МПКТ с уровнем свободного тестостерона. Тощая масса при РА была статистически значимо меньше, чем в контроле. Низкая тощая масса обнаружена у 48,9% пациентов основной группы и не выявлена в контроле. Аппендикулярная тощая масса (АТМ) коррелировала с уровнем общего и свободного тестостерона. Содержание жировой ткани (%) по данным DXA у 63,3% больных соответствовало ожирению. Показатели состояния жировой ткани имели отрицательные корреляционные связи с ГСПГ, уровнем общего и свободного тестостерона. МПКТ различных отделов скелета положительно коррелировала с тощей массой туловища, а МПКТ шейки бедра и бедра в целом — с индексом массы тела (ИМТ). У 93,2% больных РА выявлено изменение композиционного состава тела. Наиболее частыми фенотипами являлись остеосаркопеническое ожирение (25%), остеопеническое ожирение (21,6%) и остеопеническая саркопения (14,8%).

Заключение. Течение РА у мужчин в 71,9% случаев ассоциируется с развитием остеопенического синдрома и уменьшением АТМ в 48,9% случаев до диагностических значений саркопении, что необходимо учитывать в разработке гендерного подхода к ведению и реабилитации больных РА.

708-714 49
Аннотация

Одним из факторов прогрессирования атеросклероза при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК) является эндотелиальная дисфункция, связанная с хроническим микрокристаллическим воспалением.

Цель исследования — оценка динамики развития атеросклероза на основании изменений толщины комплекса «интима — медиа» (ТКИМ) сонных артерий (СА) у пациентов с БДПК, длительно получающих противовоспалительную терапию (колхицин, метотрексат, гидроксихлорохин).

Материалы и методы. Включено по 26 пациентов старше 18 лет с БДПК и остеоартритом (ОА). Критерии исключения: возраст >65 лет; наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Всем определяли липидный спектр крови, уровень С-реактивного белка (СРБ), антропометрические параметры, проводили ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) СА. Пациенты наблюдались не менее 6 месяцев. На 1-м визите оценивалась ТКИМ СА, далее пациентам с БДПК на усмотрение лечащего врача назначался метотрексат в дозе 15 мг/нед., гидроксихлорохин 200 мг 1 раз в сутки или колхицин 0,5 мг 2 раза в сутки. Они могли также принимать нестероидные противовоспалительные препараты при наличии болей. Всем пациентам рассчитан индекс SCORE.

Результаты. Исходные значения ТКИМ у пациентов с БДПК и ОА существенно не различались. ТКИМ>0,9 мм выявлена у 11 из 22 (50%) пациентов с БДПК и у 8 из 19 (42%) пациентов с ОА (р=0,39). За время наблюдения отмечалось уменьшение количества пациентов с БДПК, имеющих ТКИМ>0,9 мм, с 50 до 18%. При этом у 8 из них ТКИМ>0,9 мм сочеталась с уровнем СРБ >0,2 мг/л. У 14 из 22 (64%) пациентов с БДПК отмечалось уменьшение, у 2 (9%) — увеличение среднего значения ТКИМ; в 5 случаях оно не изменилось. У 7 из 11 пациентов с БДПК, исходно имевших ТКИМ>0,9 мм, после 6 мес. лечения она была меньше указанного значения, у 5 из них отмечалось снижение сывороточного уровня СРБ <2 мг/л. У пациентов с БДПК уровень СРБ сыворотки статистически значимо снизился, у пациентов с ОА — не изменился. У 9 из 19 (47%) пациентов с ОА за время наблюдения отмечалось увеличение средних показателей ТКИМ, у остальных они не менялись. Снижение средних показателей ТКИМ отмечалось у 5 из 6 (83%) пациентов, получавших гидроксихлорохин, у 6 из 9 (67%) принимавших колхицин, и у 4 из 7 (57%) на фоне лечения метотрексатом.

Уменьшение начальных признаков атеросклероза, отмечавшееся по данным УЗДГ сонных артерий у пациентов с БДПК, получавших колхицин, метотрексат и гидроксихлорохин, может быть обусловлено влиянием этих препаратов на хроническое воспаление.

715-719 54
Аннотация

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) - это хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника. Несмотря на то, что распространенность аксСпА практически одинакова у мужчин и женщин, есть данные о задержке диагностики и более тяжелом течении заболевания у лиц женского пола. Имеющиеся сообщения по прогрессированию структурных изменений КПС у мужчин и женщин с ранним аксСпА противоречивы. Между тем анализ скорости появления и прогрессирования рентгенологических изменений КПС имеет принципиальное значение как для своевременной диагностики, так и для оценки эффективности терапии при аксСпА. Подобные исследования в Российской Федерации пока не проводились.

Цель исследования — оценить прогрессирование рентгенологического сакроилиита (СИ) за 3 года у мужчин и женщин с ранним аксСпА.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты из когорты раннего аксСПА КоРСАр, сформированной в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. В настоящее время в нее включено 175 пациентов с аксСпА. Анализировались данные 64 больных, наблюдавшихся не менее 3 лет. Для оценки прогрессирования болезни исходно и через 3 года определялась сумма рентгенологических стадий СИ в левом и правом КПС (суммарная стадия рентгенологического СИ (ссрСИ)). Прогрессирование оценивалось по изменению ссрСИ в правом и левом КПС (0-8) за время наблюдения (ссрСИ на 3-м году - ссрСИ исходно = ΔссрСИ).

Также была рассчитана доля пациентов с ухудшением (увеличение ссрСИ как минимум на 1 стадию), улучшением (уменьшение ссрСИ минимум на 1 стадию) и без прогрессирования (ΔссрСИ=0). Чтобы в полной мере исключить ошибку измерения рентгенологического СИ, мы посчитали пациентов с «чистым» прогрессированием, то есть из доли больных с ухудшением вычитали долю больных с улучшением. 

Результаты. Среди 64 пациентов с ранним аксСпА было 37 (57,8%) мужчин и 27 (42,2%) женщин. За 3 года медиана ДссрСИ у мужчин составила 0 [0; 1], у женщин - 0 [0; 2] (р>0,05). При оценке прогрессирования ссрСИ за 3 года не выявлено статистически значимых различий между количеством мужчин и женщин с улучшением, ухудшением, «чистым» прогрессированием и без прогрессирования. У мужчин с ранним аксСпА выявлен более высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) исходно, у женщин - более высокие значения BASDAI и ASDAS СРБ через 3 года. У 8% больных наблюдалось регрессирование рентгенологических признаков СИ. 

Заключение. Прогрессирование рентгенологического СИ у пациентов с ранним аксСпА не зависит от пола и активности заболевания. У части больных ранним аксСпА возможно обратное развитие структурных повреждений КПС.

720-726 58
Аннотация

Цель исследования - проанализировать влияние поздней диагностики на выживаемость и риск развития сосудистых осложнений у пациентов с артериитом Такаясу (АТ). 

Материал и методы. Обследованы 183 больных АТ, проходивших лечение в Свердловской областной клинической больнице № 1 в период с 01.01.1979 по 31.04.2018. Среди них было 139 женщин и 44 мужчины с медианой возраста на момент установления диагноза 35 [24; 44] и 34 [26,5; 42] года и медианой промежутка от появления первых симптомов до установления диагноза 3 [1; 7] и 4 [1,5; 8] года соответственно. Диагноз АТ соответствовал критериям ACR (1990). 

Результаты. За период наблюдения отмечен 31 летальный исход (у 18 мужчин и 13 женщин). Медиана возраста смерти женщин составила 36 [32-44] лет, мужчин - 50 [40-57] лет. Сердечно сосудистые осложнения были зафиксированы у 72 пациентов (у 27 мужчин и 45 женщин). В структуре сосудистых осложнений преобладало острое нарушение мозгового кровообращения, наблюдавшееся у 31 (43%) больного, включая ишемический инсульт у 24 (35%), транзиторную ишемическую атаку у 3 (3%) и геморрагический инсульт у 4 (6%). Тромбозы артерий различного калибра зарегистрированы в 32 (44%) случаях. У 162 (88,5%) пациентов диагноз был установлен более чем через полгода от появления первых симптомов. При первичном обращении у 71 (39%) пациента первоначальный диагноз был ошибочен. Наиболее часто имевшаяся у них симптоматика расценивалась как проявление артериальной гипертензии (в 18% случаев). Промежуток от появления симптомов АТ до постановки диагноза, составлявший 4 года и более, ассоциировался со значительным повышением вероятности сердечно-сосудистых событий (отношение шансов (ОШ) — 1,8; 95%-й доверительный интервал (ДИ): 1,07-3,34) и преждевременной смерти к 5-му году наблюдения (ОШ=2,9; 95% ДИ: 1,27-6,55). 

Заключение. В анализируемой ретроспективной когорте поздняя верификация диагноза и позднее начало терапии АТ ассоциировались с повышенным риском преждевременной смерти и тяжелых сосудистых осложнений, описанным ранее в других выборках. Своевременная постановка диагноза и как можно более раннее назначение соответствующей терапии могут предотвратить прогрессирование заболевания и развитие инвалидизирующих осложнений.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

727-737 146
Аннотация

Основным направлением лекарственной терапии подагры и других связанных с гиперурикемией заболеваний является длительное использование лекарственных средств, направленных на коррекцию уровня мочевой кислоты. Однако помимо уратснижающего действия, данные препараты могут обладать и другими благоприятными плейотропными эффектами. В статье будут обсуждены дополнительные эффекты ингибиторов ксантиноксидазы, а также используемых для лечения сопутствующих подагре заболеваний препаратов, обладающих уратснижающим действием.

СПИСОК МЕРОПРИЯТИЙ НА 2022 ГОД 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)