Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), приведшие к существенному улучшению прогноза у многих пациентов, центральные медицинские проблемы этой патологии – восстановление качества жизни и снижение летальности до популяционного уровня – далеки от разрешения. Это послужило мощным стимулом к изучению новых подходов к фармакотерапии ИВРЗ, один из которых связан с использованием низкомолекулярных химически синтезированных препаратов, ингибирующих внутриклеточные «сигнальные» молекулы – Янус-киназ (JAK, Janus kinase). Рассмотрены современные достижения, тенденции и рекомендации, касающиеся применения ингибиторов JAK в лечении ИВРЗ и COVID-19.

Назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и ингибиторов Янус-киназ (JAK) в период пандемии COVID-19 требует взвешенного подхода и скрупулезного контроля за состоянием пациентов.

Цель исследования – изучить влияние ГИБП и ингибиторов JAK на состояние больных ревматоидным артритом (РА) с учетом показателей, оцениваемых самими пациентами, а также частоту развития COVID19 у этих пациентов.

Материалы и методы. Проведен телефонный опрос 254 пациентов с РА (средний возраст – 49,8±13,7 года; 64,4% больных позитивны по ревматоидному фактору; женщин – 83,5%; оценка по DAS28 – 5,4±1,6 балла), которым в период с января 2020 по июнь 2021 г. по решению медицинской комиссии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой были впервые назначены ГИБП или ингибиторы JAK: 148 (58,3%) пациентам – ритуксимаб; 57 (22,4%) – ингибиторы фактора некроза опухоли α; 20 (7,9%) – ингибиторы JAK; 17 (6,7%) – ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 6; 12 (4,7%) – абатацепт.

Результаты. На момент опроса прием назначенных препаратов продолжали 204 (80,3%) пациента. Основной причиной прерывания лечения были административные проблемы. Синтетические базисные противовоспалительные препараты (в основном метотрексат и лефлуномид) получали 68,0%, глюкокортикоиды – 45,3%, нестероидные противовоспалительные препараты – 44,5% респондентов. Среди пациентов, получавших ГИБП или ингибиторы JAK, «состояние симптомов, приемлемое для пациента» отметили 68,1%, отсутствие частой боли в суставах – 65,3%, повышенную усталость – 14,3%. Частота развития COVID-19 и госпитализации, связанной с этим заболеванием, не различалась у лиц, продолжавших и прекративших использование ГИБП или ингибиторы JAK: соответственно 41,2% и 44,6%, 13,7% и 14,0% (p=0,80884). Не было выявлено статистически значимых различий по частоте развития COVID-19 и госпитализации, связанной с этим заболеванием, у пациентов, принимавших различные ГИБП или ингибиторы JAK.

Заключение. Несмотря на пандемию COVID-19, ритуксимаб остается одним из наиболее популярных ГИБП. Около трети больных, получающих ГИБП и ингибиторы JAK, не удовлетворены своим состоянием. Более 40% больных, получавших эти препараты, перенесли COVID-19; 14,0% потребовалась госпитализация.

К настоящему времени имеется большое количество работ, посвященных влиянию COVID-19 на течение аутоиммунных ревматических заболеваний и значению вакцинации для предупреждения этой опасной вирусной инфекции.

Цель исследования – оценить влияние коронавирусной инфекции на течение ревматоидного артрита (РА), тяжесть инфекции, влияние проводимой базисной терапии на исходы инфекции, а также роль вакцинации против COVID-19.

Материал и методы. Проведен опрос 134 больных с достоверным диагнозом РА и анализ их амбулаторных карт за период пандемии с января 2020 по июль 2021 г.

Результаты. Большая часть больных относилась к старшей возрастной группе (в среднем 62,7 года), имела среднюю длительностью болезни 13 лет, низкую или умеренную активностью РА, сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертензию, избыточную массу тела, сахарный диабет 2-го типа и др. Все пациенты получали синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и глюкокортикоиды (ГК). 37 (27,6%) пациентов были вакцинированы вакциной Спутник V. Нежелательные явления у них были представлены болезненностью в месте инъекции (n=6) и кратковременным гриппоподобным синдромом (n=6). На ухудшение суставного синдрома указала 1 пациентка. COVID-19 перенесли 43 больных, никто из них не был вакцинирован. 7 пациентов были госпитализированы, 3 пациента скончались (у всех имелись тяжелые сопутствующие заболевания). В постинфекционный период длительно сохранялись: слабость (64%), ухудшение памяти (48,7%), снижение трудоспособности (38,5%), – что было связано с длительной (в среднем 42 дня) отменой БПВП.

Выводы. У вакцинированных Спутником V обострения заболевания не отмечались. COVID-19 выявлен у 43 (32,1%) пациентов, 7 из них нуждались в госпитализации, 3 скончались. Обострение РА в постинфекционном периоде было связано с длительной отменой БПВП.

Среди актуальных проблем ревматологии рассматривается возможность развития широкого спектра отдаленных последствий COVID-19, так называемого постковидного синдрома (ПКС). Представлены результаты собственного исследования, в ходе которого среди 45 пациентов старше 18 лет с различными ревматическими заболеваниями (РЗ) ПКС выявлен в 20% случаев (6 пациентов с АНЦА-ассоциированным системным васкулитом (АНЦА-СВ), 1 – с ревматоидным артритом, 1 – с ювенильным артритом, 1 – с остеоартритом). ПКС при АНЦА-СВ протекал тяжелее и многообразнее, чем при других РЗ: чаще отмечались изменения легких по данным компьютерной томографии (вплоть до поражения 75% легочной паренхимы), присутствовали миалгии, артралгии, выявлены случаи поражения кожи и нервной системы (синдром Гийена – Барре). В большинстве случаев ПКС закончился выздоровлением, у одного пациента с АНЦА-СВ наступила внезапная сердечно-сосудистая смерть. Частота рецидивов РЗ у пациентов с ПКС составила 9%, при АНЦА-СВ на фоне анти-В-клеточной терапии ритуксимабом рецидивы не отмечены. Собственные результаты и данные литературы свидетельствуют о том, что пациенты с РЗ, перенесшие COVID-19, требуют тщательного продолжительного мониторинга для выявления отдаленных осложнений коронавирусной инфекции и ранней диагностики рецидива основного заболевания.

Обсуждаются основные положения рекомендаций Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology) и Фонда васкулитов (Vasculitis Foundation) по лечению пациентов с системными васкулитами крупных сосудов, которые были опубликованы в августе 2021 г. В результате подробного рассмотрения современных данных группой экспертов были предложены 22 рекомендации и 2 дополнения для гигантоклеточного артериита (ГКА), а также 20 рекомендаций и 1 дополнение для артериита Такаясу (АТ), на основании которых представлены алгоритмы лечения пациентов с данными заболеваниями. Зафиксировано расширение значения генно-инженерной биологической терапии, в первую очередь тоцилизумаба при ГКА и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при АТ. Новые рекомендации не должны рассматриваться как окончательные стандарты, но призваны стать основанием для выбора персонифицированной стратегии лечения больных с васкулитами крупных сосудов и послужить отправной точкой для дальнейших исследований.

Цель исследования – сопоставление и оценка взаимосвязи клинических проявлений и выявляемых при ульт ра звуковом исследовании (УЗИ) признаков энтезита (Эн), синовита и теносиновита у больных псориазом (ПсО) и псориатическим артритом (ПсА).

Материалы и методы. В основу работы положен анализ данных, полученных за период 2018–2021 гг. при обследовании 106 больных распространенным ПсО, которые были впервые направлены дерматологами на консультацию к ревматологу в связи с болями в области суставов и сухожильно-связочного аппарата. Длительность периода костно-мышечной боли у наблюдаемых больных не превышала 12 месяцев. Кроме общеклинического и лабораторного обследований, всем больным проводилось УЗИ припухших и/или болезненных при пальпации суставов, сухожилий и связок. Использовался аппарат MyLab 50 (Esaote, Италия) с линейным датчиком (частота – 12–18 МГц), выполнялось также допплеровское энергетическое исследование с частотой импульсов 6,6 МГц. Для идентификации Эн, синовита и теносиновита использовались определения OMERACT.

Результаты и обсуждение. На основании данных комплексного обследования больных ПсО диагноз ПсА был установлен у 73,6%, остеоартрита – у 13,2%, подагры – у 8,4%, фибромиалгии – у 17,9% из них. По данным УЗИ проявления Эн были обнаружены у 67,9% больных ПсА: признаки активного воспалительного процесса в энтезисах (снижение эхогенности, утолщение и появление допплеровских сигналов) – у 48,7%; признаки структурного повреждения энтезиальных зон (кальцификаты, энтезофиты и костные эрозии) – у 25,6%. Изолированный Эн был обнаружен в 24,4%, сочетание Эн и синовита – в 32,1%, сочетание Эн и теносиновита – в 20,5% случаев. Медиана коэффициента корреляции между значениями воспалительных доменов ультрасонографического энтезиального индекса MASEI (Madrid Sonographic Enthesitis Index) и клинического энтезиального индекса LEI (Leeds Enthesitis Index) составила 0,71 [0,58; 0,77]. У больных с изолированным Эн по сравнению с больными с сочетанием Эн и синовита клинические симптомы энтезиального воспаления были менее выраженными, значения индекса LEI, оценки функциональных нарушений суставов по HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) и уровень С-реактивного белка – меньше. Признаки структурного повреждения энтезисов при УЗИ наблюдались у 15,4% пациентов без клинических и ультрасонографических признаков активного Эн, что может свидетельствовать о возможности субклинического течения Эн у больных ПсО.

Заключение. В работе были продемонстрированы диагностические возможности УЗИ в идентификации очагов воспаления у больных ПсА и выделении групп больных с изолированным Эн и сочетанием Эн и синовита для проведения дифференцированной антивоспалительной терапии.

Цель исследования – оценить взаимосвязь антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) с активностью заболевания, развитием деструктивных изменений в суставах, а также динамику на фоне различных схем терапии.

Материал и методы. В исследование включено 232 пациента с диагнозом ревматоидный артрит (РА); в динамике было обследовано 187 пациентов из которых 90 имели раннюю стадию заболевания и 142 – развернутую.

Результаты. Среди пациентов с ранним РА высокопозитивный уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) отмечался у 77 (85,6%), высокопозитивный уровень антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) – у 29 (70,7%) пациентов. Выявлялась позитивная корреляционная взаимосвязь АМЦВ с оценкой по DAS28 (r=0,4; p=0,04). Среди пациентов с развернутым РА высокопозитивный уровень АЦЦП отмечался у 78 (80,4%) больных, АМЦВ – у 70 (79,5%). Отмечалась положительная корреляционная взаимосвязь концентрации АМЦВ с оценками по SDAI (r=0,4; p=0,02), CDAI (r=0,4; p=0,02). Статистически значимых корреляционных взаимосвязей уровня АЦЦП с индексами активности и острофазовыми показателями не обнаружено как в группе раннего, так и в группе развернутого РА. Среди пациентов, высокопозитивных по АМЦВ (n=79), отмечалось более высокое значение суммарного счета Sharp (96,5 (65,0–122,0)) по сравнению с негативными или низкопозитивными (n=27) больными (57,0 (31,0– 88,0); p<0,05). Уровень АМЦВ статистически значимо снижался на фоне терапии ритуксимабом и толицизумабом через 12 и 24 недели; концентрация АЦЦП оставалась высокой на всем протяжении лечения.

Заключение. Уровень АМЦВ коррелирует с воспалительной активностью, развитием деструкции костной ткани, снижается на фоне терапии. АЦЦП является более стабильным показателем, имеет важное значение для диагностики заболевания, незначительно изменяется на фоне терапии и не требует мониторинга.

Цель исследования – валидация русскоязычной версии опросника PsAID-12 у пациентов с псориатическим артритом.

Материал и методы исследования. Включено 187 больных (50,2% мужчин) с достоверным диагнозом псориатического артрита (ПсА), соответствующих критериям CASPAR (2006), последовательно обратившихся за медицинской помощью в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Средний возраст пациентов составил 45,6±11,7 года, длительность ПсА – 113,8±76,7 месяца, длительность псориаза – 241±144 месяца, среднее значение индекса активности ПсА (DAPSA, Disease Activity in Psoriatic Arthritis) – 29,1±22,6. На исходном визите и после 12 месяцев терапии всем больным проводилось стандартное ревматологическое обследование и оценка качества жизни. Определялись число болезненных суставов (ЧБС) из 68, число припухших суставов (ЧПС) из 66, оценка здоровья пациентом (ОЗП) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0–10 см, боль по ВАШ (0–10 см), индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index); заполнялись опросники PsAID-12 (Psoriatic Arthritis Impact of Disease) и EQ-5D (EuroQoL-5D). EQ-5D считали «золотым стандартом» для оценки качества жизни. Надежность опросника PsAID-12 изучали на основании его воспроизводимости методом тест-ретест анализа и определения внутреннего постоянства по коэффициенту альфа Кронбаха для каждой шкалы. Критериальная валидность определялась методом оценки взаимосвязи PsAID-12 с «внешними критериями», отражающими активность ПсА и взаимозаменяемости с опросником EQ-5D с помощью корреляционного анализа. Связь считали умеренной или сильной при r≥0,30. Конструктивную валидность оценивали методом «известных групп» и факторного анализа. Исследование надежности опросника PsAID-12 выполнено у 30 пациентов с ПсА. Чувствительность оценивалась у 172 больных в динамике после 12 месяцев терапии ПсА, которая проводилась с использованием различных схем.

Результаты. По результатам тест-ретест анализа статистически значимые различия между первоначальной и повторной оценками по всем 12 шкалам PsAID-12 отсутствовали (p>0,05). Коэффициент альфа Кронбаха для каждой из 12 шкал варьировал от 0,8 до 0,9, что соответствовало высокой надежности опросника. Анализ критериальной валидности показал высокий уровень корреляционной взаимосвязи между шкалами опросника PsAID-12 и EQ-5D (для всех r≥0,3), что свидетельствует об их хорошей взаимозаменяемости. Обнаружены прямые корреляционные связи «внешних критериев», отражающих активность ПсА со всеми шкалами PsAID-12. При оценке конструктивной валидности методом «известных групп» выявлены статистически значимые различия между группами с активным ПсА и отсутствием активности ПсА по всем шкалам опросника (р<0,001). Путем факторного анализа были выявлены 2 основных фактора – физическое и эмоциональное здоровье; также был показан высокий уровень корреляции шкал со своим фактором. Для оценки чувствительности PsAID-12 анализировались его изменения в зависимости от ответа на терапию через 12 месяцев. С этой целью были сформированы три группы: в I группу включены 50 пациентов, у которых была достигнута минимальная активность заболевания; во II группу – 43 пациента с ремиссией или низкой активностью; в III группу – 79 пациентов, у которых лечение было не эффективно. В I и II группах наблюдались статистически значимые различия по всем шкалам опросника, в III группе существенного улучшения не отмечалось. Эти данные показывают, что PsAID-12 адекватно отражает динамику активности заболевания на фоне лечения, что доказывает его хорошую чувствительность.

Заключение. Русскоязычная версия опросника PsAID-12 обладает хорошими психометрическими свойствами и способна отражать динамику состояния пациента.

Иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) на основе ведущих механизмов патогенеза условно классифицируются на аутоиммунные, аутовоспалительные и ИВРЗ «смешанного генеза» («mixed pattern»). В спектре цитокинов, принимающих участие в развитии иммунопатологического процесса при ИВРЗ, обсуждается роль «провоспалительного» цитокина интерлейкина (ИЛ) 18 – члена семейства ИЛ-1, играющего важную роль в регуляции T-хелпер (Th) 1-, Th2- и Th17-типов иммунного ответа, индуцирующего синтез интерферона (ИФН) γ, других провоспалительных цитокинов и хемокинов. Обсуждается значение определения концентрации ИЛ-18 при ИВРЗ для улучшения диагностики, выделения субтипов заболеваний, прогнозирования эффективности фармакотерапии. ИЛ-18 представляет собой перспективную «мишень» для антицитокиновой терапии, в первую очередь у пациентов с высокой активностью воспаления, связанного с гиперактивацией врожденного иммунитета.

В статье приводится обзор новых и перспективных препаратов для противоспалительной и уратснижающей терапии подагры – как уже зарегистрированных и применяющихся в клинической практике, так и находящихся на этапах внедрения или клинического исследования и демонстрирующих свою высокую эффективность и безопасность. Показаны современные подходы к терапии подагры, получившие свое отражение в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях. Акцент сделан на безопасности и эффективности колхицина при подагрическом артрите и его кардиопротективных свойствах у пациентов, страдающих подагрой в сочетании с сердечно-сосудистой патологией. Приводятся сведения об эффективности нового противовоспалительного средства для симптоматической терапии подагры – канакинумаба, по опыту применения которого наша страна занимает лидерские позиции в Европе. Эффективность и безопасность анакинры позволяет рассматривать ее как перспективную альтернативу традиционному подходу к противовоспалительной терапии подагры. Рилонацепт позволяет врачам сформировать больше потенциальных алгоритмов лечения в популяции пациентов с подагрой, трудно поддающейся традиционной терапии. Приведены исторические сведения о применении адренокортикотропного гормона в качестве противовоспалительного агента при подагре. Представлена информация о резервных, новых и перспективных уратснижающих препаратах. Фокус сделан на безопасности и эффективности фебуксостата, подтвержденных результатами последних крупных рандомизированных клинических исследований. Рассмотрены другие препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в плазме крови: урикозурические средства (пробенецид, бензбромарон, сульфинпиразон, лезинурад, веринурад, дотинурад и архалофенат), ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол и топироксостат), препараты пегилированной уриказы (пеглотиказа и расбуриказа), которые можно рассматривать в будущем как препараты резерва с возможностью сочетанного применения с основными средствами для уратснижающей терапии.

В статье приводится обзор литературы, посвященный современным представлениям о поражении респираторного тракта при болезни Шёгрена (БШ) с акцентом на интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ). Обсуждаются также подходы к дифференциальной диагностике, лечению и скринингу БШ-ИЗЛ.

Цель исследования – оценить результаты консервативного лечения изолированных разрывов задней крестообразной связки (ЗКС) II и III степени у спортсменов.

Материалы и методы. В исследование были включены 36 пациентов, занимающихся спортом на профессиональном или полупрофессиональном уровне, с изолированным разрывом ЗКС, проходивших консервативное лечение в период с 2012 по 2020 год. Консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС включало иммобилизацию в ортезе с задней поддержкой голени и реабилитационную программу в зависимости от функционального состояния коленного сустава.

Результаты. Через 2 года после травмы средний счет по шкале Тегнера составил 9 (5–10) баллов (р=0,42). 32 (89%) пациента вернулись к прежнему уровню спортивной активности, средний счет по шкале Тегнера составил у них 9 (7–10) баллов. Средний срок возвращения к спортивным тренировкам составил 10,6 недели (4–27 недель), для полного возврата к спорту потребовалось 16,4 недели (10–40 недель).

Вывод. Использование первичного консервативного метода лечения изолированных повреждений ЗКС II и III степени по классификации Хьюстона дает отличный функциональный результат с возможностью возвращения к прежним спортивным нагрузкам.

Цель исследования – изучить влияние пациент-специфических показателей (возраст, индекс массы тела (ИМТ), стадия остеоартрита (ОА) коленного сустава (КС)), высоты остеотомического клина, сопутствующих медиальной открывающей угол высокой тибиальной остеотомии (МОУВТО) вариантов артроскопической пластики (АП) и открытой хондропластики (ОХП) на развитие осложнений и результат операции.

Материалы и методы. В исследование включены 76 пациентов, которым была выполнена МОУВТО. Для изучения влияния каждого из параметров были созданы группы сравнения: 1) по возрасту: моложе (n=45) и старше (n=31) 60 лет; 2) по ИМТ: <30 кг/м² и ≥30 кг/м²; 3) по высоте раскрытия остеотомического клина: ниже (n=29) и выше (n=47) 10 мм; 4) по стадиям ОА: с I и II стадиями (n=43) и с III стадией (n=33); 5) по характеру оперативного вмешательства: МОУВТО + АП КС или ОХП (n=34) и изолированная МОУВТО (n=42). Для оценки результата изучали изменение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также состояние КС по шкале Knee Society Score (KSS) до операции и через 1 год после МОУВТО.

Результаты. Развитие осложнений имело слабую прямую связь с III стадией ОА КС (r=–0,24) и умеренной силы прямую связь с высотой раскрытия остеотомического клина >10 мм (r=–0,42). Возраст, ИМТ, наличие сопутствующих АП КС и ОХП не оказывало влияния на развитие осложнений. Однако число осложнений было статистически значимо выше среди пациентов с III стадией и высотой остеотомического клина >10 мм, чем при II стадии ОА КС (р=0,03) и высоте клина ≤10 мм (р=0,0002). Возраст старше 60 лет и ИМТ<30 кг/м² имели прямую слабую связь (r=0,27 и r=0,23 соответственно) с достижением удовлетворительного результата. Напротив, отличный результат ассоциировался с ИМТ<30 кг/м² и I–II стадиями ОА КС (r=0,34 и r=0,31 соответственно), а также имел прямую умеренной силы связь с высотой остеотомического клина ≤10 мм (r=0,46). У пациентов старше 60 лет удовлетворительный результат МОУВТО встречался статистически значимо чаще, чем у больных молодого и среднего возраста (р=0,016). 71,1% отличных результатов были получены у пациентов с ИМТ<30 кг/м² (р=0,002), а хороших и удовлетворительных результатов было статистически значимо больше в группе больных с ИМТ≥30 кг/м² (р=0,08 и р=0,04 соответственно). При III стадии ОА отличный результат отмечался в 3 раза реже, чем у больных с I и II стадиями (р=0,004). У пациентов с раскрытием клина ≤10 мм отличных результатов было в 1,5 раза больше, чем у больных с высотой клина >10 мм (р=0,00006). Результаты изолированной МОУВТО и МОУВТО, выполнявшейся в сочетании с АП КС или ОХП, существенно не различались.

Выводы. Развитие осложнений МОУВТО ассоциировано с III стадией ОА КС и высотой раскрытия остеотомического клина >10 мм. Лучший результат МОУВТО может быть получен у пациентов в возрасте до 60 лет, с ИМТ<30 кг/м², I–II стадиями ОА КС и при коррекции деформации в пределах 10 мм. Выполнение сопутствующей АП КС или ОХП не оказывает влияния на развитие осложнений и результат операции.

Изучение роли интерлейкина 6 (ИЛ-6) в развитии хронического аутоиммунного воспаления привело к разработке инновационных методов лечения различных иммуновоспалительных ревматических заболеваний, в том числе артериита Такаясу (АТ). Учитывая важную роль ИЛ-6 в патогенезе АТ и его связь с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания, тоцилизумаб (ТЦЗ) рекомендован в качестве препарата второй линии в случае неэффективности как глюкокортикоидов и базисных противовоспалительных препаратов, так и предшествующей терапии ингибиторами фактора некроза опухоли α. В статье представлено собственное наблюдение успешного применения ТЦЗ у пациентки с АТ рефрактерного течения.

Онкогенная остеомаляция является орфанным заболеванием, в основе которого лежит гиперпродукция фактора роста фибробластов 23 (ФРФ23) опухолями, что приводит к нарушениям минерализации костного матрикса. Характерными лабораторными изменениями являются гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, гиперфосфатурия, снижение индекса тубулярной реабсорбции фосфатов. В качестве основного метода лечения применяют хирургическое удаление источника избыточной секреции ФРФ23, при невозможности или неэффективности оперативного лечения используют препараты фосфора, кальция, витамина D. В статье представлен клинический случай поэтапной диагностики и лечения заболевания у пациента с хроническим болевым синдромом и множественными переломами костей.