На протяжении истории развития ревматологии отношение к боли как проявлению патологии суставов и позвоночника существенно менялось. В XIX и начале ХХ века боль рассматривалась лишь как один из симптомов, контроль которого вторичен к этиотропной и патогенетической терапии ревматических заболеваний (РЗ). Однако уже в 30–40-е гг. XX века лечение боли становится самостоятельной задачей, и с этой целью используется широкий комплекс медикаментозных средств и нефармакологических методов. Ревматологи Европы и США в те годы обсуждали тему «неврогенной» и «психогенной» боли при РЗ, в т. ч. при «фиброзитах». Труды отечественных ревматологов 50–60-х гг. XX века демонстрируют различное отношение к обезболиванию при РЗ: одни эксперты считали его необходимым компонентом лечения, другие относили к вспомогательным методикам, существенно уступающим по значимости патогенетической терапии.

В 70-е годы XX в. в распоряжении ревматологов оказывается большой арсенал обезболивающих средств, прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов. Параллельно с исследованием их терапевтических возможностей и безопасности начинается активное изучение проблемы боли при РЗ. С этого времени вопросы обезболивания находятся в числе основных тем ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; его сотрудники организуют собственные и участвуют в международных проектах по изучению новых анальгетических препаратов. Контроль боли начинает рассматриваться в числе первоочередных задач противоревматической терапии.

В настоящее время большой интерес ревматологического сообщества привлекает проблема «невоспалительной» боли, связанной с аутоиммунной дисфункцией ноцицептивной системы, центральной сенситизацией и фибромиалгией, как фактора, определяющего недостаточный ответ на противоревматическую терапию и низкое качество жизни пациентов с РЗ. ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в сотрудничестве с неврологами и альгологами активно участвует в исследовании данной патологии, изучая фенотипы боли при разных РЗ, роль иммунологических, генетических и психоэмоциональных факторов в ноцицепции, а также влияние современной противоревматической терапии (генно-инженерных биологических препаратов и ингибиторов Янус-киназ) на основные проявления РЗ.

В современной ревматологии коморбидные инфекции оказывают значительное влияние на морбидность и летальность, особенно при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ИВРЗ). Одним из путей решения указанной проблемы является изучение и активное применение различных вакцин. В настоящей статье проанализированы рекомендации по вакцинации больных ИВРЗ, предложенные в 2022 г. экспертами Американской коллегии ревматологов (ACR, American College of Rheumatology). Обсуждаются безопасность и иммуногенность вакцинации, связанной с предупреждением различных инфекций у больных ИВРЗ. Подчеркивается, что решение о приостановке применения препарата до или после вакцинации должно быть принято с учетом имеющегося ИВРЗ, его активности и риска вакциноуправляемой инфекции. Ключевым компонентом любой стратегии вакцинации (особенно для условных рекомендаций) является принятие решений совместно с пациентом. Обозначены основные направления будущих исследований по рассматриваемой проблеме.

Проблема профилактики коронавирусной болезни 2019 (COVID-19, coronavirus disease 2019) у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) по-прежнему сохраняет высокую актуальность, что связано с высоким риском заболевания и тяжелого течения COVID-19, а также с низким уровнем поствакцинального ответа на фоне иммуносупрессивного лечения, прежде всего анти-В-клеточной терапии ритуксимабом (РТМ). Новой стратегией профилактики и лечения вирусных инфекций, включая COVID-19, являются вируснейтрализующие моноклональные антитела; в настоящее время в мире и РФ для профилактики зарегистрированы комбинированные моноклональные антитела длительного действия тиксагевимаб и цилгавимаб (Эвушелд) с нейтрализующей активностью против SARS-CoV-2, включая штамм Омикрон, в первую очередь его вариантов ВА.4, ВА.5, ВА.2.75 («Кентавр»).

Цель исследования – на основании проспективного наблюдательного исследования оценить эффективность и безопасность тиксагевимаба и цилгавимаба (ТЦ) для доконтактной профилактики COVID-19 у ревматологических пациентов, получающих ритуксимаб.

Материал и методы. В основную группу вошли 86 пациентов с различными ИВРЗ, получающих лечение РТМ. Медиана возраста составила 59 (19–82) лет; соотношение мужчины : женщины (М:Ж) – 1:1,8. В 50 случаях диагностирован системный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА-СВ), в 15 – ревматоидный артрит (РА), в 9 – синдром Шегрена (СШ), в 4 – IgG4-связанное заболевание (IgG4-СЗ), в 3 – системная красная волчанка (СКВ), в 3 – дерматомиозит (ДМ), в 2 – системная склеродермия (ССД). С 26 марта по 30 августа 2022 г. пациентам однократно вводили ТЦ внутримышечно в суммарной дозе 300 мг преимущественно после РТМ (в 52% случаев; у 28% – на следующий день после РТМ). В контрольную группу вошли 42 пациента с АНЦА-СВ (медиана возраста – 45 (35– 71) лет; М:Ж = 1:1), получавших лечение РТМ, которым не проводили доконтактную профилактику ТЦ. Продолжительность наблюдения составила 7 месяцев – до 1 ноября 2022 г. В этот период 98% подтвержденных случаев коронавируса в РФ приходились на штамм Омикрон. Был проведен телефонный и/или онлайн-опрос пациентов для выявления случаев COVID-19 и нежелательных реакций (НР).

Результаты. В группе ТЦ коронавирусная инфекция, подтвержденная методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявлена у 17 (20%) пациентов (АНЦА-СВ – 10; СШ – 3; ССД – 2; СКВ – 1; ДМ – 1) с повышением температуры тела у 7 (8%); только в одном случае потребовалась госпитализация, при этом поражения легких при компьютерной томографии (КТ) выявлено не было. В двух случаях по данным КТ наблюдалось нетяжелое поражение легких (КТ 1–2). Летальные исходы отсутствовали. Отмечена хорошая переносимость ТЦ; серьезные нежелательные реакции отсутствовали; проявления, не связанные с COVID-19 или с прогрессированием ИВРЗ, после введения ТЦ отмечены у 8 (9%) пациентов (гранулематоз с полиангиитом – 3; микроскопический полиангиит – 1; РА – 2; СКВ – 1; IgG4-СЗ – 1); при этом реакций, определенно связанных с применением ТЦ, не выявлено. Наиболее серьезным явлением, не связанным с COVID-19, было прогрессирование полинейропатии у пациента с РА. В контрольной группе у 3 (7%) пациентов диагностирован COVID-19, подтвержденный методом ПЦР, у одного – с тяжелым поражением легких (КТ 3, тромбоэмболия легочной артерии) и летальным исходом.

Заключение. Данные клинических исследований и представленный впервые в РФ клинический опыт свидетельствуют об эффективности применения у пациентов с ИВРЗ комбинации моноклональных антител длительного действия ТЦ (Эвушелд), зарегистрированных по показаниям доконтактной профилактики и лечения COVID-19. У пациентов с ИВРЗ, получающих лечение РТМ, отмечен благоприятный профиль безопасности ТЦ. Вируснейтрализующие моноклональные антитела, препараты нового класса для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, открывают значительные перспективы для улучшения прогноза больных ИВРЗ.  

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное ревматическое заболевание (ИВРЗ), характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Благодаря прогрессу в изучении механизмов развития ИВРЗ и промышленной биотехнологии были созданы новые противовоспалительные лекарственные средства, применение которых позволило существенно повысить эффективность фармакотерапии РА. Тем не менее, возможности фармакотерапии РА ограничены. Парадоксально, но все генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) независимо от механизма действия обладают примерно одинаковой эффективностью в отношении достижения ремиссии. Полагают, что относительно не удовлетворительные результаты терапии РА обусловлены гетерогенностью механизмов воспаления и боли. Обсуждаются значение Th17-типа иммунного ответа в патогенезе РА, результаты контролируемых исследований ингибиторов интерлейкина (ИЛ) 17 и целесообразность дальнейшего изучения эффективности этих препаратов у пациентов с определенными фенотипами РА.

Цель исследования – изучить отдаленные результаты терапии препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) у пациентов с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированным с вирусом гепатита С (HCV-КГВ), после достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО).

Материалы и методы. Ретроспективное исследование включало 48 пациентов с HCV-КГВ, которые получали терапию ПППД. Активность КГВ в динамике оценивали при помощи Бирмингемской шкалы активности васкулита версии 3 (BVAS, Birmingham Vasculitis Activity Score v. 3). Определялось число больных, у которых достигнут УВО (неопределяемый уровень РНК HCV через 12 недель после окончания терапии ПППД (УВО12)), полный иммунологический ответ (исчезновение криоглобулинов, нормализация уровня ревматоидного фактора и С4-компонента комплемента); полный (0 баллов по шкале BVAS v. 3) или частичный (BVAS v. 3<50% от исходного значения) клинический ответ (КО). Иммуносупрессивная терапия проводилась при необходимости как до, так и после курса лечения ПППД.

Результаты. Медиана времени наблюдения от момента окончания терапии составила 26,5 [11,5; 62,3] месяца. Все 48 (100%) пациентов достигли УВО. Элиминация криоглобулинов отмечена у 20 (41,7%), полный иммунологический ответ – у 4 (8,3%) больных. Полный КО был достигнут у 13 (27,1%), частичный – у 19 (39,6% ) пациентов. Было показано, что исходная сумма баллов по шкале BVAS v. 3 <4 независимо ассоциирована с полным КО (отношение шансов – 7,58; 95%-й доверительный интервал: 1,42–40,48; р=0,018). Рецидив КГВ был отмечен у 3 (6,3%) пациентов.

Заключение. Пациенты с HCV-КГВ требуют неопределенно долгого периода наблюдения даже после достижения УВО12. Использование шкалы BVAS v. 3 до начала лечения ПППД может облегчить планирование терапевтической тактики, в частности при определении пациентов, у которых в первую очередь стоит рассмотреть необходимость добавления иммуносупрессивной терапии после эрадикации HCV.

Актуальность. Интерлейкин (ИЛ) 6 играет важную роль в патогенезе коморбидной ревматоидному артриту (РА) депрессии, а ингибиторы ИЛ-6, используемые для лечения больных РА, могут обладать антидепрессивным эффектом.

Цель исследования – оценить эффективность российского ингибитора ИЛ-6 олокизумаба (ОКЗ) в отношении симптомов депрессии у больных с умеренной/высокой активностью ревматоидного артрита.

Материал и методы. К настоящему времени включено 49 больных РА, из них 43 (87,7%) женщины; средний возраст пациентов – 47,8±12,8 года. У большинства пациентов отмечалась высокая активность РА по индексам DAS28-СРБ (Disease Activity Score с определением уровня C-реактивного белка) – 89,8%, SDAI (Simplified Disease Activity Index) – 79,6%, CDAI (Clinical Disease Activity Index) – 75,5%, а также неэффективность стабильной 12-недельной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). У всех пациентов психиатром в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра в ходе полуструктурированного интервью диагностирована депрессия (хроническая или рекуррентная) различной степени выраженности. На неделе 0 все пациенты рандомизированы методом последовательных номеров в соотношении 1:1:1 в одну из трех групп: в первой проводилось лечение БПВП+ОКЗ 64 мг подкожно 1 раз в 4 недели (n=18); во второй – БПВП+ОКЗ 64 мг подкожно 1 раз в 4 недели + психофармакотерапия (ПФТ; n=26); в третьей – БПВП+ПФТ (n=5). Продолжительность исследования составила 24 недели. Динамика выраженности депрессии оценивалась по шкалам PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), MADRS (Montgomery – Asberg Depression Rating Scale); тревоги – по HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale); использовались также экспериментально-психологические проективные методики.

Результаты. После 12 и 24 недель терапии отмечено статистически значимое уменьшение выраженности депрессии и тревоги во всех группах пациентов. Однако конечные и исходные значений всех шкал были статистически значимо больше (р<0,05) в группах пациентов, получающих ПФТ: БПВП+ОКЗ+ПФТ (Δ_{PHQ-9 24–0} =–6,75±3,91; Δ_{MADRS 24–0} =–22,5±4,83; Δ_{HAM-A 24-0} =–14,6±5,37) и БПВП+ПФТ (Δ_{PHQ-9 24–0} =–15,5±3,53; Δ_{MADRS 24–0} =–25,0±1,41; Δ_{HAM-A 24-0} =–18,5±3,53), – по сравнению с группой БПВП+ОКЗ (Δ_{PHQ-9 24-0} =–4,00±3,89; Δ_{MADRS 24-0} =–5,75±8,29; Δ_{HAM-A 24–0} =–8,50±8,21). По данным полуструктурированного интервью с психиатром и проективных экспериментально-психологических методик доля больных без депрессии через 24 недели после начала терапии была статистически значимо выше в группах пациентов, получавших ПФТ: 90% в группе БПВП+ОКЗ+ПФТ, 100% в группе БПВП+ПФТ и лишь 25% в группе БПВП+ОКЗ. Терапия ОКЗ способствовала нормализации ночного сна, но не приводила к уменьшению частоты и выраженности когнитивных нарушений.

Выводы. ОКЗ обладает антидепрессивным эффектом при применении у пациентов с ревматоидным артритом, приводит к уменьшению частоты нарушений сна, но полный регресс симптомов депрессии при назначении ОКЗ без ПФТ возможен только у 25% больных, преимущественно у пациентов с малой депрессией. Оптимальным для полного регресса депрессии, тревоги и уменьшения частоты и выраженности когнитивных нарушений является сочетание ОКЗ и ПФТ.

Введение. Ритуксимаб (РТМ) длительное время используется при системной склеродермии (ССД) и показал хорошую эффективность в лечении кожного фиброза и поражения легких. Однако данных о переносимости и отдаленных нежелательных явлениях (НЯ) на фоне терапии РТМ при ССД недостаточно.

Целью настоящего исследования была оценка переносимости и безопасности ритуксимаба у пациентов с системной склеродермией при длительном наблюдении.

Материал и методы. В открытое проспективное исследование был включен 151 пациент с ССД, получивший по крайней мере одну инфузию РТМ. В этой группе превалировали женщины (83%). Возраст больных составил в среднем 47,9±13,4 года; продолжительность заболевания – 6,4±5,8 года; период наблюдения после первой инфузии РТМ – 5,6±2,6 года (845,6 пациенто-лет (ПЛ)). Во всех случаях РТМ назначался в дополнение к базисной терапии преднизолоном и/или иммуносупрессантами. НЯ оценивались и регистрировались врачом в стационаре сразу после инфузии РТМ, а затем путем опроса пациентов в течение всего периода наблюдения. Учитывались все причины смерти, независимо от лечения.

Результаты. Всего было зарегистрировано 85 (56%) НЯ; общая частота НЯ составила 10/100 ПЛ (95%-й доверительный интервал (95% ДИ): 8–12). Наибольшая частота всех НЯ наблюдалась в первые 6 месяцев после первого курса РТМ, однако по степени тяжести это были в основном легкие и умеренные НЯ (71%). Наиболее частыми НЯ были инфекции – они наблюдались в 40% случаев, при этом серьезных оппортунистических инфекций не было. Общая частота всех инфекций составила 7,1/100 ПЛ (95% ДИ: 5,5–9), серьезных инфекций – 1,5/100 ПЛ (95% ДИ: 0,9–2,6). Инфузионные реакции возникли у 8% больных. Другие НЯ отмечены у 3% (0,6/100 ПЛ; 95% ДИ: 0,3–1,4). Общая частота серьезных НЯ составила 18% (3,2/100 ПЛ; 95% ДИ: 2,2–4,6). При изучении уровня иммуноглобулина G (IgG) в динамике у 78 пациентов было отмечено его статистически значимое снижение на фоне терапии РТМ, однако средние значения оставались в пределах нормы. Зафиксировано 17 летальных исходов (2/100 ПЛ; 95% ДИ: 1,3–3,2). В большинстве случаев больные умерли от прогрессирования недостаточности функций жизненно важных органов, возникшей до начала лечения РТМ.

Заключение. В данном исследовании профиль безопасности РТМ при ССД был оценен как благоприятный. Он был сходным с профилем НЯ при использовании РТМ для лечения других аутоиммунных заболеваний. При увеличении кумулятивной дозы РТМ увеличения числа НЯ не наблюдалось. Летальность была сравнима с таковой при других тяжелых аутоиммунных заболеваниях в обсервационных исследованиях. Мониторинг уровня IgG полезен для раннего выявления риска развития инфекционных осложнений у пациентов с ССД, получающих РТМ. РТМ можно рассматривать как относительно безопасный препарат в комплексной терапии ССД, когда стандартная терапия неэффективна или невозможна.

Цель исследования – изучить особенности клинической картины заболевания у пациентов с негативным и позитивным по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) вариантами ревматоидного артрита (РА).

Материалы и методы. В исследование были включены больные с достоверным диагнозом РА, соответствующие критериям Американской коллегии ревматологов/Европейского альянса ревматологических ассоциаций (ACR/EULAR, American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology) 2010 г. Выделены две группы пациентов: АЦЦП-позитивная (АЦЦП(+)) и АЦЦП-негативная (АЦЦП(–)), которые были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и проводимой терапии. Оценивались характер дебюта и течения заболевания, активность РА (по индексам DAS28 (Disease Activity Score), SDAI (Simplified Disease Activity Score), CDAI (Clinical Disease Activity Score)).

Результаты. Включены 79 пациентов с АЦЦП(+) и 79 пациентов с АЦЦП(–) РА. Медиана возраста АЦЦП(–) больных составила 52 [39; 62] года, АЦЦП(+) больных – 54 [42; 62] года; длительность заболевания – 59 [23; 122] и 48 [17; 84] месяцев соответственно. У АЦЦП(+) пациентов определялись более высокая активность заболевания по индексам DAS28-СРБ (DAS28 с определением уровня C-реактивного белка), DAS28-СОЭ (DAS28 с определением скорости оседания эритроцитов), SDAI, CDAI, более высокие значения CРБ и СОЭ, большее число болезненных и припухших суставов (p<0,05). У АЦЦП(+) пациентов чаще встречались воспалительные изменения проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных и плечевых суставов. Системные проявления РА на момент осмотра и в анамнезе статистически значимо чаще встречались у АЦЦП(+), чем у АЦЦП(–) больных – 32,9% и 17,7% соответственно. Из системных проявлений у АЦЦП(+) пациентов чаще отмечались ревматоидные узелки, при АЦЦП(–) РА выявлена тенденция к большей частоте нейропатии, склерита и эписклерита.

Выводы. У пациентов с АЦЦП(–) субтипом РА менее выражены клинические признаки поражения суставов и признаки системного воспаления по сравнению с АЦЦП(+) пациентов. Однако смешанная картина манифестации, менее «яркое» течение заболевания, отсутствие характерных иммунологических биомаркеров обуславливают необходимость длительного и тщательного наблюдения данной группы. При этом субъективное восприятие тяжести болезни и нарушение функции из-за анкилозирования суставов у АЦЦП(+) и АЦЦП(–) больных существенно не различались.

Центральная сенситизация (ЦС) – патофизиологический феномен, характеризующийся нейропластическими изменениями ноцицептивных нейронов, снижением болевого порога, гипералгезией и распространенной болью. Наличие ЦС может быть одной из причин недостаточного ответа на патогенетическую терапию ревматоидного артрита (РА).

Цель исследования – оценить особенности клинических проявлений ревматоидного артрита у пациентов с неэффективностью противоревматической терапии в зависимости от наличия признаков центральной сенситизации.

Материал и методы. Исследуемую группу составили 509 пациентов с диагнозом РА, соответствующим классификационным критериям Американской коллегии ревматологов/ Европейского альянса ревматологических ассоциаций (ACR/EULAR, American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology) 2010 г., с умеренной или высокой активностью заболевания (оценка по индексу DAS28-СРБ (Disease Activity Score 28 с определением уровня C-реактивного белка) ≥3,2) и недостаточной эффективностью или непереносимостью синтетических базисных противовоспалительных препаратов, генно-инженерных биологических препаратов и ингибиторов Янус-киназ. Оценка активности РА проводилась по индексу DAS28-СРБ. В нашем исследовании для выявления признаков ЦС не предусматривался осмотр невролога, в связи с чем с этой целью была использована первая часть опросника CSI (Central Sensitisation Inventory), для оценки интенсивности боли – опросник BPI (Brief Pain Inventory), для оценки симптомов невропатической боли (СНБ) – опросник PainDETECT, для оценки тревоги и депрессии – опросник HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), для оценки усталости – опросник FSS (Fatigue Severity Scale), для оценки признаков фибромиалгии – опросник FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool), для оценки функциональных нарушений – опросник HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Результаты. Признаки ЦС (CSI≥40) выявлены у 57,2% обследованных пациентов, медиана CSI составила 42 [32; 53]. Пациенты с признаками ЦС давали худшую оценку состоянию своего здоровья (общая оценка состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале составила в среднем 64,6±13,5 и 53,5±16,8 мм; р=0,001), имели более высокую интенсивность боли по всем шкалам BPI, более продолжительную утреннюю скованность (медиана – 90 [30; 180] и 60 [20; 120] мин; p=0,001), большее число болезненных суставов – 8 [5; 12] и 7 [4; 10] (р=0,005), худшее функциональное состояние по HAQ (1,65±0,7 и 1,08±0,5; р=0,001) и более высокие значения DAS28-СРБ (4,9±1,0 и 4,6±0,9; р=0,001) в сравнении с пациентами без признаков ЦС. Также отмечалась четкая взаимосвязь между ЦС и высокой вероятностью наличия СНБ (PainDETECT>18) – 34,5% и 10,3% (р=0,001), клинически выраженной тревогой и депрессией (HADS>11) – 29,0% и 5,1% (р=0,001) и 26,3% и 4,2% (р=0,001), усталостью (FSS) – 96,5% и 70,4% (р=0,001), признаками фибромиалгии (FIRST≥5) – 38,4% и 6,1% (р=0,001) соответственно.

Заключение. Наличие признаков ЦС при РА существенно влияет на многие симптомы заболевания, ассоциируясь с более высокой интенсивностью боли, утомляемостью, нарушением функции, более высокой частотой СНБ, депрессии и тревоги, а также фибромиалгии.

Аваскулярный некроз (АН) костной ткани является распространенной патологией, которой страдают люди любого возраста, чаще молодые и трудоспособные. Заболевание приводит к быстрому разрушению субхондральной кости и коллапсу с последующим развитием вторичного остеоартрита (ОА) пораженного сустава.

Целью данной обзорной статьи является представление накопленных знаний о распространенности АН, наиболее частых его локализациях, факторах риска и патогенезе заболевания. Поскольку в большинстве мировых источников литературы представлены знания об отдельных звеньях патогенеза АН, в этой статье выполнен анализ всех известных путей развития заболевания – от начала ишемии до коллапса и развития вторичного ОА, и патогенез представлен в хронологическом порядке. По результатам статьи предложено определение термина АН и выделены стадии развития заболевания, наиболее перспективные для консервативных методов лечения.

В настоящее время подагра рассматривается как аутовоспалительное заболевание наряду с семейной средиземноморской лихорадкой (ССЛ). Общность базовых механизмов воспаления, лежащих в патогенезе ССЛ и подагры, предопределяет возможность применения и схожих видов терапии, направленной на купирование и профилактику приступов, включая назначение колхицина и ингибиторов интерлейкина (ИЛ) 1. Представлен клинический случай сочетания ССЛ и подагры. Пациенту была назначена анакинра, доказавшая свою эффективность в лечении как ССЛ, так и подагры. Терапия ингибитором ИЛ-1 полностью оправдала ожидания: уже после первой инъекции анакинры у пациента уменьшились припухлость и интенсивность болей в суставах.