Иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания относятся к числу наиболее тяжелых хронических бо- лезней человека. В их число входят аутоиммунные ревматические болезни, поражающие взрослых и детей: ревматоидный артрит, ювенильные артриты, спондилоартриты, псориатический артрит, а также системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани. В статье рассматриваются рос- сийский опыт диагностики и фармакотерапии ревматических болезней и основные направления научных исследований. Они включают разработку стратегии профилактики, внедрение инновационных методов ран- ней диагностики, лечения и прогнозирования исходов наиболее тяжелых форм аутоиммунных ревматиче- ских болезней в рамках реализации концепции персонифицированной медицины. 

Статья посвящена обсуждению новых рекомендаций по диагностике и лечению подагры, созданных в рам- ках международной программы «3е инициатива».

В 2013 г. в России официально зарегистрированы показания для применения моноклональных антител к В-лимфо- цитам (ритуксимаб, РТМ) при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматиче- скими антителами (АНЦА-СВ). Данное сообщение представляет предварительные результаты Российского регист- ра применения РТМ при аутоиммунных заболеваниях (НОРМА), включившего 50 больных АНЦА-СВ, получавших лечение в 14 городах Российской Федерации. У 25 из 50 (50%) пациентов проводили повторные курсы РТМ.

В условиях реальной отечественной клинической практики РТМ проявил высокую эффективность у больных АНЦА-СВ с хорошим профилем безопасности лечения. Среди 25 пациентов, наблюдавшихся более 12 мес, ремис- сия была достигнута в 92% случаев, в 8% наблюдалось снижение активности АНЦА-СВ. Эффективность РТМ воз- растала при использовании повторных курсов, при этом отмечено, что положительные результаты могут быть полу- чены при назначении повторных курсов РТМ в редуцированных дозах (500–1000 мг). Назначение повторных кур- сов в первую очередь потребовалось больным гранулематозом с полиангиитом с поражением легких.

Требуется осторожность при сочетании лечения РТМ с цитостатиками (прежде всего с циклофосфаном) в связи
с опасностью вторичного иммунодефицитного состояния и инфекционных нежелательных реакций (НР), которые были наиболее частыми серьезными НР (12%) у больных АНЦА-СВ.

Цель – оценить эффективность и безопасность терапии ритуксимабом (РТМ) при длительном динамиче- ском наблюдении у больных системной красной волчанкой (СКВ), рефрактерной к стандартной терапии. Материал и методы. Терапия РТМ была назначена 97 больным СКВ с высокой активностью заболевания
и недостаточной эффективностью высоких доз глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков. Медиана [25-й; 75-й перцентили] длительности наблюдения составили 18 [12; 36] мес. Наиболее распространенными кли- ническими проявлениями СКВ были нефрит (62%), поражение кожи (33%) и нервной системы (22,7%). Клиническая оценка активности СКВ осуществлялась с использованием индекса активности SLEDAI2K. При оценке эффективности терапии использовались такие понятия, как частичный ответ (ЧО), полный от- вет (ПО), обострение. Обострение классифицировали как умеренное (УО) и тяжелое (ТО) с помощью инде- кса обострения СКВ (SFI).

Результаты. Сразу после терапии РТМ деплеция В-клеток определялась у 78% больных СКВ. В течение 6 лет наблюдения эффект терапии РТМ получен у 84% больных после повторных курсов РТМ (ПО – 56%, ЧО – 28%). В общей сложности обострения наблюдались у 24 (24,7%) больных, медиана промежутка от введения РТМ до обострения составила 12 [12; 24] мес. При многолетнем динамическом наблюдении отмечались сни- жение индекса SLEDAI2K, нормализация лабораторных показателей и снижение суточной дозы ГК. Боль- шинство больных как первый, так и повторные курсы терапии РТМ переносили хорошо.

Заключение. По результатам многолетнего динамического наблюдения терапия РТМ является высокоэффек- тивным методом лечения больных СКВ с неэффективностью ранее проводимой стандартной терапии ГК
и цитостатиками. Отмечалась хорошая переносимость терапии РТМ, не выявлено повышения риска инфек- ционных осложнений или нежелательных реакций. 

Цель исследования – изучить содержание супрессорной популяции регуляторных Т-клеток (Tper) по экс- прессии молекул CD4, CD25, CD127, а также уровень экспрессии ими двух функциональных молекул (CTLA-4 и CD39) у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Исследованы 16 образцов периферической крови больных РА и 10 образцов крови здо- ровых доноров. Все больные получали терапию базисными противовоспалительными препаратами. Уровень экспрессии всех исследуемых молекул оценивался методом проточной цитофлюориметрии.

Результаты исследования. Содержание Т-хелперов в периферической крови больных РА составило 36,3±7,1% от общего числа лимфоцитов и было ниже, чем в контроле (43,8±6,2%, р<0,05), а число активированных CD4+CD25+ Т-клеток у этих больных было увеличено в 2 раза (РА 23,7±9,8%, контроль 11,1±2,0% от числа CD4+ T-клеток; р<0,05). Относительное количество CD4+CD25high (РА 2,7±1,0%, контроль 1,5±0,8%)

и CD4+CD25highCD127low/- (РА 2,5±1,0%, контроль 1,6±0,9% от CD4+ Т-клеток) Tper-клеток у больных РА было достоверно больше, чем у здоровых лиц (р<0,05). Экспрессия Tper-клетками больных РА негативной регуляторной молекулы CTLA-4 и эктонуклеотидазы CD39 не отличалась от контроля.
Заключение. Проведенное исследование показало, что РА характеризуется повышенным содержанием Tper- клеток фенотипов CD4+CD25high и CD4+CD25highCD127low, но не CD4+CD25+CD127low, а также схожей с контролем экспрессией Tper-клетками функциональных молекул CTLA-4 и CD39. 

Цель – оценить симптом- и структурно-модифицирующее действие препарата алфлутоп по сравнению
с плацебо (ПЛ) у пациентов с остеоартрозом (ОА) коленных суставов.
Материал и методы. В исследование включены 90 больных ОА коленного сустава (по критериям Ассоциации ревматологов России), 2–3-й стадии по Kellgren–Lawrence, с оценкой боли при ходьбе ≥40 мм по визуаль- ной аналоговой шкале; подписавшие информированное согласие. Пациенты были рандомизированно раз- делены на две группы: группа 1 (n=45) получала внутримышечные инъекции алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с 6-месячным интервалом в течение 2 лет (всего 4 курса за 2 года), группа 2 (n=45) – инъекции ПЛ (изотонический раствор натрия хлорида) по той же схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут. Для оценки структурно-модифицирующего действия алфлутопа в начале и конце исследования выполняли рентгенографию коленных суставов, определяли уровень биохимических маркеров (CTX-II и COMP) в начале, через 3 мес и в конце исследования. Статистический анализ проведен с использованием пакета данных Statistica 10.

Результаты. Через 2 года наблюдения отрицательная динамика достоверно реже выявлялась в группе боль- ных, получавших алфлутоп, по сравнению с группой ПЛ (6,1 и 38,4% соответственно). Достоверное замедле- ние сужения суставной щели отмечено у больных, находившихся на терапии алфлутопом, в отличие от боль- ных, получавших ПЛ (балльная оценка медиальной щели, критерий Уилкоксона; р=0,0003). Увеличение раз- меров остеофитов наблюдалось у 72% больных, получающих ПЛ, и только у 27% пациентов на фоне лечения алфлутопом (медиальные и латеральные остеофиты бедренной кости, критерий Уилкоксона; р=0,0078; ме- диальные и латеральные остеофиты большеберцовой кости, критерий Уилкоксона; р=0,0001 и р=0,0039 со- ответственно). Нарастание субхондрального остеосклероза тоже чаще определялось в группе ПЛ (критерий Мак-Немара; р=0,0313). Уровень маркера деградации хряща CТХ-II имел тенденцию к снижению через 3 мес лечения алфлутопом, которая сохранялась до конца исследования, что свидетельствует об уменьшении де- градации суставного хряща. В группе ПЛ уровень CТХ-II не менялся. Обнаружена тенденция к увеличению уровня маркера деградации хряща COMP в группе ПЛ.

Заключение. На основании двойного слепого плацебоконтролируемого рандомизированного исследования доказан структурно-модифицирующий эффект алфлутопа при ОА коленных суставов. Алфлутоп замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА коленных суставов: сужение суставной щели и рост отстеофи- тов – и уменьшает деградацию матрикса суставного хряща. 

Цель – выявление клинических особенностей подагры у женщин.
Материал и методы. В одномоментное сравнительное мультицентровое исследование было включено
340 больных подагрой (289 мужчин и 51 женщина), обследованных с 2002 по 2009 г. в ФГБУ «НИИР
им. В.А. Насоновой» РАМН и Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД России. Основную группу составили женщины, группу сравнения – мужчины. Средний возраст женщин – 52,3±11,4 года, муж- чин – 52,3±10,4 года, медиана [25-й; 75-й перцентили] длительности заболевания – 4,8 [2,0; 7,6] года у жен- щин и 5,9 [3,3; 11,5] года у мужчин (р=0,0053).
Результаты. В группе женщин медиана продолжительности первого приступа артрита составила 14 [10; 20] сут, в группе сравнения – 10 [7; 14] сут (p=0,0014). Хронический артрит был у 66,7% женщин и 31,8% муж- чин (p<0,0001), его формирование у женщин происходило быстрее. Медиана числа пораженных за время бо- лезни суставов у женщин 12 [7; 17], у мужчин – 7 [4; 12] (p=0,00025). Тофусы у женщин формировались раньше, чем у мужчин (медиана длительности болезни до их возникновения 3 [2; 7] и 6 [4; 10] года соответ- ственно; p=0,00036), их количество было больше (медиана 5 [3; 8] и 2 [1; 6] соответственно; p=0,0066).
У женщин чаще, чем у мужчин, выявлялись сахарный диабет (СД) 2-го типа (p=0,021), хроническая болезнь почек (р<0,0001), отмечался более высокий сывороточный уровень холестерина (p=0,022). Женщины чаще мужчин принимали мочегонные препараты (57% против 20%; р<0,0001), но реже потребляли алкогольные напитки (соответственно 57 и 20%; р<0,0001; 28 и 4%; p<0,0001).
Заключение. У женщин подагра протекает тяжелее; у них чаще, чем у мужчин, выявляются СД 2-го типа, хроническая болезнь почек, выше уровень холестерина; женщины чаще, чем мужчины, принимают моче- гонные препараты и меньше потребляют алкоголь.

Диагностика анкилозирующего спондилита (АС) в реальной практике запаздывает в среднем на 7–8 лет. Об- разовательные программы для врачей первичного звена могут ускорить диагностику заболевания.
Цель работы – анализ эффективности образовательной программы по раннему выявлению АС для врачей первичного контакта в реальной клинической практике г. Казани.

Материал и методы. Работа по созданию образовательных программ и определению их результативности проводилась в три этапа: 1) определение уровня знаний и проблем в диагностике и лечении АС среди врачей общей практики и неврологов; 2) разработка образовательных программ, пригодных к использованию в ре- альной клинической практике; 3) анализ результативности внедрения программ на основании отчетов о ра- боте Городского ревматологического центра за 2009–2011 гг.

Результаты. После проведения школ почти в 2 раза увеличилось число больных АС в Ревматологическом центре г. Казани – с 378 в 2009 г. до 683 в 2011 г., одновременно сократился период от начала заболевания до установления диагноза с 8,4 до 3,5 года.
Выводы. Образовательные программы для врачей первичного звена и неврологов в г. Казани способствовали сокращению сроков диагностики АС. 

Цель исследования – изучить приверженность больных анкилозирующим спондилитом (АС) рекомендаци- ям по выполнению физических упражнений.
Материал и методы. Для уточнения приверженности больных АС физическим упражнениям была разработа- на анкета. Для оценки восприятия физических упражнений использовался опросник Exercise Benefits and Barriers Scale (EBBS). Включено 79 больных (средний возраст 34,5±9,4 года), с диагнозом АС (Нью-Йоркские критерии), находившихся на лечении в клинике ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.

Результаты. Из 79 больных, включенных в исследование, лечебной физкультурой занимались 77,2%,
при этом ежедневно ее делали 41,0%. Комплексы упражнений от лечащего врача получали 41,0% пациен- тов, из интернета – 41,0%, из других источников (брошюры для пациентов, школы для больных АС) – 18,0%. Общая оценка EEBS составила в среднем 114,2±17,8 балла, оценка преимуществ – 87,1±12,8,
а барьеров – 27,1±5,0. Наиболее частыми ответами о пользе физических упражнений были: «Уменьшают чувство стресса и напряжения» (90,6%) и «Увеличивают силу в мышцах» (93,7%). Наиболее частым пре- пятствием для занятий физическими упражнениями было: «Я устаю физически от выполнения упражне- ний» (96,6%).
Вывод. Несмотря на положительное восприятие физических упражнений, ежедневно ими занимаются 41,0% больных АС. Недостаток информации об упражнениях, показанных при АС, о частоте их применения,
о влиянии на активность заболевания и функциональные возможности существенно ограничивает их при- менение больными АС. Остается не ясным, какие именно комплексы упражнений являются наиболее эффе- ктивными и какова должна быть регулярность их выполнения для предотвращения нарушения функций по- звоночника и суставов.

У больных ревматоидным артритом (РА) нередко выявляют патологию легких. Для оценки функциональной способности легких широко практикуется исследование функции внешнего дыхания (ФВД).
Цель исследования – оценка ФВД у больных РА.
Материал и методы. В исследование включено 155 больных РА. Для определения показателей ФВД (диффу- зионной способности легких – ДСЛ, форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ, объема форсиро- ванного выдоха за 1 с – ОВФ1, общей емкости легких – ОЕЛ, отношения ОВФ1/ФЖЕЛ – модифицирован- ный индекс Тиффно) использовали бодиплетизмограф MasterScreen Body (Erich Jaeger). ДСЛ измерялась ме- тодом одиночного вдоха. Параметры ФВД были выражены как процент от должного значения для данного пола, возраста и роста пациента.

Результаты. Из 155 обследованных больных РА снижение показателя ДСЛ выявлено у 107 (69%), причем у 87 (81%) пациентов это снижение было ниже 10% от должных величин. Анализ состояния показателей ФВД от- разил снижение ОВФ1 у 48 (31%) больных, ФЖЕЛ – у 41 (27%), а ОЕЛ – у 36 (23%). У 27% больных опреде- лен рестриктивный тип вентиляции легких, бронхообструкция – у 31% пациентов, изолированное снижение величины ДСЛ – у 12% больных РА. В 31% случаев отклонений параметров ФВД от нормальных величин не выявлено. В процессе нашего исследования была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между клинической активностью РА и уровнем ДСЛ (r = -0,59; p<0,05).

Заключение. Наше исследование выявило высокую частоту изменения показателей ФВД у больных РА.
В большинстве случаев изменение демонстрировала ДСЛ. У пациентов с РА преобладали обструктивные из- менения. Высокий процент курильщиков среди больных РА с обструктивным типом вентиляции может сви- детельствовать о влиянии табакокурения на развитие бронхообструкции. Наша работа выявила значимую взаимосвязь между степенью активности РА и величиной ДСЛ.

В статье представлены данные многоцентрового открытого исследования по оценке эффективности, безо- пасности применения и комплаентности приема препарата Кетонал Дуо у 602 больных остеоартрозом (ОА). Длительность исследования составила 28 дней. Препарат продемонстрировал достоверный обезболивающий эффект и хорошую переносимость, развитие неблагоприятных реакций отмечено у 4,7% больных. Эффект отмечался у 97,9% больных ОА по мнению врача и у 99,1% по оценке самих пациентов. По мнению боль- шинства больных и врачей, препарат максимально удобен. 

Синдром активации макрофагов (САМ) является одним из гистиоцитарных заболеваний, развивающихся из клеток макрофагального ряда, – гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛГ). Показано, что ревматиче- ские заболевания нередко сопровождаются развитием CАМ, наиболее часто – при системном варианте юве- нильного артрита (сЮА). Рассматриваются отдельные вопросы патогенеза с концепцией дефекта механиз- мов Т-клеточной цитотоксичности и снижения уровня активности естественных киллеров (NK), сопряжен- ных с мутацией в гене, кодирующем перфорин, – PRF1, а также гиперпродукции Т-лимфоцитами и гистио- цитами ряда цитокинов (интерлейкина 1β – ИЛ1β, интерферона γ, фактора некроза опухоли α, растворимо- го ИЛ2-рецептора), опосредованно ведущих к активации тканевых макрофагов и продукции провоспали- тельных цитокинов. Обсуждаются проблемы диагностики, связанные с низкой чувствительностью и специ- фичностью диагностических критериев гемофагоцитарного синдрома HLH 2010 г., опирающихся на молеку- лярную генетику и патоморфологическую диагностику ГЛГ. Представлены диагностические критерии син- дрома активации макрофагов (2012), разработанные для сЮА, с ведущим значением тромбоцитопении, ги- перферритинемии и патогистологических признаков гемофагоцитоза. Обращено внимание на необходи- мость диагностики субклинических и «мягких» форм САМ, выявления потенциальной группы риска и пре- дотвращения развития САМ. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, учитывая схожесть клинических проявлений с сЮА, терапевтической тактики с применением протокола HLH 2004 г., биологи- ческой терапии. 

К крупным достижениям фармакологии XXI в. относится разработка нового класса лекарственных средств, представляющих собой низкомолекулярные (<1 кДа) химически синтезированные вещества (small mole- cules), предназначенные для перорального приема. Их точка приложения – тирозинкиназы, ферменты, уча- ствующие в регуляции внутриклеточной сигнализации, определяющей биологическую активность цитоки- нов. Особый интерес представляет тофацитиниб (ТОФА; Tofacitinib, Яквинус; Пфайзер), первый перораль- ный обратимый ингибитор JAK, разрешенный к применению для лечения ревматоидного артрита (РА). Клиническая эффективность и низкая токсичность ТОФА доказаны в серии РПКИ фазы III, объединенных акронимом ORAL, в которые вошли более 5000 пациентов с РА. Необходимы дальнейшие исследования, на- правленные на оценку эффективности и безопасности ТОФА в процессе длительного применения в реаль- ной клинической практике (в том числе в рамках национальных регистров), у пациентов с различными фор- мами РА и коморбидными заболеваниями. Целесообразно проведение «стратегических» исследований ТОФА, спланированных в соответствии с концепцией «Лечение до достижения цели» 

Нервная система часто вовлекается в патологический процесс при системной красной волчанке (СКВ). Нейропсихическая СКВ включает комплекс синдромов. Самыми распространенными являются головная боль, эпилептические припадки, когнитивные расстройства, цереброваскулярные заболевания. Патогенети- ческие механизмы развития нейропсихических синдромов различны. Диагностические и терапевтические стратегии должны быть индивидуализированы для заболевания и пациента. В данной статье будут представ- лены литературные и наши данные по основным наиболее часто встречающимся нейропсихическим син- дромам, развивающимся на фоне СКВ. 

Публикация представляет собой комментарии к статье Ш.Ф. Эрдеса, А.Г. Бочковой, Т.В. Дубининой и соавт. «Ранняя дигностика анкилозирующего спондилита, опубликованной в No4 журнала «Научно-практическая ревматология» за 2013 г., в которой была предложена модификация действующих диагностических критериев анкилозирующего спондилита (АС).

Авторы настоящих комментариев высказывают предложение отложить работу над определениями отдельных нозологических форм (АС и др.) до согласования концепции спондилоартритов (СпА) и обсуждения определений всех форм СпА. Вследствие необходимости широкого обсуждения и тщательной проработки вопросов терминологии рекомендуется воздержаться от принятия измененных Нью-Йоркских критериев до выполнения дополнительных исследований / получения дополнительной информации. 

Зара Владимировна Хетагурова 

В статье представлен краткий обзор материалов лекций и практических занятий VI научно-образовательного курса Европейской антиревматической лиги (EULAR), посвященного системной красной волчанке (СКВ), проходившего в начале сентября 2013 г. в итальянском городе Пиза. Целями курса являются обучение моло- дых практикующих ревматологов ранней диагностике, своевременному и адекватному лечению с учетом со- временных представлений об этиопатогенезе СКВ, применению рекомендаций и классификационных кри- териев EULAR, разбор трудных клинических случаев. Основные вопросы данного курса касались пораже- ния нервной системы при СКВ, волчаночного нефрита, терапии традиционными и генно-инженерными биологическими препаратами, ведения беременности при СКВ, необходимости стандартизации методов ди- агностики и лечения этих состояний. 

Протокол совещания профильной комиссии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Ревматология» No10 от 29 марта 2014 г.