Новая концепция спондилоартритов (СпА), предположительно для облегчения диагностики на ранней стадии болезни, выделяет аксиальный СпА (аксСпА), в который входят нерентгенологический аксСпА и анкилозирующий спондилит (АС). Однако такое разделение одной нозологии на две противоречит логике, а также Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), и не подтверждается клиническими данными, что показано, в частности, в работе Е.Е. Губарь и соавт., опубликованной в данном номере журнала. Поэтому более правильным кажется рассматривать нерентгенологический аксСпА (при наличии сакроилиита, подтвержденного при МРТ) как начальную стадию АС.

Представлены новые рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (АРР) по лечению ревматоидного артрита (РА), адаптирующие современную концепцию фармакотерапии этого заболевания – «Лечение до достижения цели». Согласно рекомендациям основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания. Для реализации этой цели терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) должна назначаться всем пациентам с РА как можно раньше, а эффективность терапии – тщательно контролироваться и модифицироваться в зависимости от активности заболевания. Акцентируется внимание на применении метотрексата (МТ) в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии РА и ключевого компонента стратегии «Лечение до достижения цели». Раннее назначение МТ (в том числе в форме для подкожного введения) должно стать обязательным компонентом лечения РА на всех стадиях болезни. При недостаточной эффективности или плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) или комбинированной терапии МТ и стандартными БПВП следует назначить генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), включающие ингибиторы фактора некроза опухоли α, ингибиторы рецепторов интерлейкина 6 (тоцилизумаб), анти-В-клеточные препараты (ритуксимаб) и блокаторы активации Т-лимфоцитов (абатацепт). Терапия тофацитинибом (ингибитор JAK) оправдана у пациентов, резистентных к стандартным БПВП и ГИБП. Все ГИБП и тофацитиниб предпочтительнее применять в комбинации с МТ (или другими БПВП).

Цель – оценить эффективность и переносимость лечения ритуксимабом (РТМ) у больных с тяжелыми иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) – системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией (ССД), системными васкулитами (СВ), болезнью Шегрена (БШ) и дерматомиозитом/полимиозитом (ДМ/ПМ).

Материал и методы. Проведен анализ эффективности и клинических исходов у 229 больных с ИВРЗ: СКВ (n=97), СВ (n=50), ССД (n=40), БШ (n=23) и ДМ/ПМ (n=19). Лечение РТМ проводилось в сочетании с ранее проводимым лечением глюкокортикоидами (ГК) и/или иммуносупрессивными препаратами (ИСП), при этом у большинства отмечены рефрактерное течение или плохая переносимость стандартной терапии. Оценка эффективности лечения проводилась в каждой группе по принятым для этого заболевания показателям. Для сравнения клинического ответа на лечение между группами применены градации, использованные в международных регистрах: полный (хороший) ответ, частичный ответ и отсутствие ответа. Средняя длительность наблюдения составила 72 (1–288) нед после первого введения РТМ. Средняя доза РТМ, которую получили больные за период наблюдения, была невысокой и колебалась от 1,6±0,84 г при ДМ/ПМ до 3,1±1,75 г при СВ. Около 80% больных получили один или два курса РТМ, за исключением больных ССД, половина из которых получили три и более курсов РТМ.

Результаты. «Полный ответ» достигнут у 50,6%, «частичный ответ» – у 35% больных. Курсы РТМ приводили к положительной динамике клинико-лабораторных показателей и позволили снизить поддерживающую дозу ГК, уменьшить дозы ИСП или отменить их. Проведение повторных курсов РТМ приводило к устойчивому и долгосрочному эффекту. При этом происходило снижение частоты рецидивов болезни, а эфективность терапии нарастала при наблюдении в течение года и более. Частота нежелательных реакций и уровень летальности были сопоставимы с данными регистров по РТМ в других странах.

Заключение. Полученные данные в сопоставлении с данными регистров разных стран по эффективности РТМ при ИВРЗ могут служить дополнительным обоснованием применения РТМ у больных с рефрактерностью к стандартной терапии.

Цель – изучить клинические проявления аксиального спондилоартрита (аксСпА) в зависимости от используемого набора критериев ASAS, а также оценить российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС на российской популяции больных.

Материал и методы. Обследованы 73 пациента в возрасте от 18 до 45 лет с воспалительной болью в позвоночнике длительностью ≥3 мес и ≤5 лет. Для оценки активности использовали индексы BASDAI и ASDAS-CРБ, функционального статуса – BASFI. Обследование включало: определение HLA-B27, рентгенографию таза и поясничного отдела (ПО) позвоночника, ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов (ТБС) и пяточных областей, магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС) и ПО позвоночника, ТБС (при наличии клинических признаков поражения), денситометрию ПО позвоночника (LII–IV) и шейки бедра.

Результаты. Средний возраст больных – 28,3±6,4 года, средняя длительность болезни – 19,9±14,4 мес.
У 94,5% больных обнаружен HLA-B27. BASDAI составлял в среднем 4,1±1,9; ASDAS – 2,7±1,3; BASFI – 2,6±2,1. Периферический артрит наблюдался у 65,8%, коксит – у 31,5%, энтезиты пяточных областей – у 61,6%, дактилиты – у 19,2%, снижение минеральной плотности кости – у 17,8 больных. При МРТ воспалительные изменения в аксиальном скелете были выявлены у 84,9% больных, активный сакроилиит (СИ) –
у 72,6% больных. При рентгенографии определенный СИ был обнаружен у 49,3% больных («классический»
АС). 30,1% больных с активным СИ по данным МРТ (МРТ-СИ) и без структурных изменений КПС имели
дорентгенологическую стадию АС (по российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев).
74,0% больных удовлетворяли обоим наборам критериев ASAS для аксСпА, 5,5% – соответствовали только I набору критериев, 20,5% – только II набору. Сформированы три группы больных. В 1-ю вошли пациенты с рентгенологически подтвержденным СИ, во 2-ю – с МРТ-СИ и в 3-ю – без СИ. Достоверные различия между группами наблюдались по полу пациентов (доля мужчин в 1-й и 2-й группах была больше, чем в 3-й: р1–3=0,002, р2–3=0,033), по частоте выявления высокой активности согласно индексу ASDAS (в 1-й и 2-й группах она встречалась чаще, чем в 3-й; р=0,02 в обоих случаях), а также по наличию воспалительных изменений в позвоночнике по данным МРТ (выявлены у 26% больных 3-й группы, не выявлены у больных 2-й группы; р=0,05).

Заключение. У половины больных с длительностью симптомов аксСпА около 20 мес уже имеются структурные изменения в КПС, поэтому им может быть установлен диагноз «классического» АС. 80% пациентов с аксСпА длительностью ≤5 лет соответствуют диагнозу АС по российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев, причем дорентгенологическая стадия болезни имеется у 1/3 из них. Доля мужчин среди больных, имеющих рентгенологически подтвержденный СИ и МРТ-СИ, была больше, чем среди больных без СИ. При наличии СИ чаще выявляется высокая активность по ASDAS. Воспаление в позвоночнике может предшествовать активному СИ по данным МРТ. Не выявлено клинических различий между пациентами с рентгенологически подтвержденным АС и с дорентгенологической стадией АС по российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев.

Цель – изучение влияния клинических характеристик анкилозирующего спондилита (АC) на производительность труда.

Материал и методы. Обследовано 220 больных АС (162 мужчины и 58 женщин). Средний возраст больных составил 35,1±9,5 года, средний возраст начала заболевания – 30,0±9,7 года. Медиана продолжительности АС 73 мес [5; 396]. Активность заболевания по BASDAI и ASDAS в среднем была высокой – 4,6±2,1 и 3,3±1,3 соответственно. Индекс BASFI составил в среднем 4,1±2,6, HAQ – 0,98±0,64. Производительность труда оценивали по опроснику WPAI (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire – опросник производительности труда и повседневной активности) по четырем показателям: абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности (ОСП) и снижение повседневной активности (ПА).

Результаты. Из 220 больных АС работали 133 (60%). Медиана значения абсентеизма составила 0 [0; 85] %, а среднее значение презентеизма – 40,3±24,4%, ОСП – 59,1±32,9%. ПА была снижена в среднем на 49,8±26,6%. Между абсентеизмом и длительностью АС имелась отрицательная корреляция (R=-0,22). Индекс BASDAI коррелировал со всеми показателями WPAI: абсентеизмом (R=0,21), презентеизмом (R=0,70), ОСП (R=0,37), снижением ПА (R=0,73). Наиболее сильная взаимосвязь показателей WPAI (R>0,5) отмечена с интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале. Индекс BASFI не был связан с абсентеизмом, ассоциация его с ОСП оказалась умеренной (R=0,30), а с презентeизмом и снижением ПА – высокой (R=0,56 и R=0,71 соответственно).

Вывод. Основное влияние на производительность труда оказывала активность АС. Презентеизм значительно сильнее взаимосвязан с клиническими проявлениями АС, чем абсентеизм. Все показатели WPAI коррелировали с активностью болезни и выраженностью функциональной недостаточности.

Увеит – частое внескелетное проявление анкилозирующего спондилита (АС), развивающееся у 20–40%
больных. Большинством авторов подчеркивается благоприятный прогноз увеита при АС.

Цель – изучить особенности клинической картины и течения увеита при АС и выявить частоту осложнений, влияющих на зрение.

Материал и методы. Проведено одномоментное исследование 140 пациентов (98 мужчин и 42 женщин)
с достоверным диагнозом АС, имевших хотя бы одну атаку увеита за период болезни, наблюдавшихся
в ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой с 2008 по 2012 г. Помимо стандартного ревматологического обследования, все пациенты были осмотрены офтальмологом с применением биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, компьютерной периметрии, ультразвукового исследования (В-сканирование) глаз, при необходимости флюоресцентной ангиографии и электрофизиологических исследований сетчатки. Оценивались локализация увеита, наличие осложнений, влияющих на зрение, общее количество атак увеита к моменту наблюдения, среднее число атак увеита в год, взаимосвязь между частотой обострений и осложнениями увеита, наличие у больных с увеитом других внескелетных проявлений и периферичского артрита. Общее число атак увеита определялось на основании изучения медицинской документации и расспроса больных. Среднее число атак увеита в год рассчитывалось как отношение общего количества эпизодов увеита к длительности болезни для каждого пациента. В случае более двух атак в год течение увеита расценивалось как часто рецидивирующее.

Результаты. Средняя продолжительность болезни составила 17,7±11,03 года. Дебют АС до 16 лет отмечен у 19 (14%) , после 16 – у 121 (86%) больного. HLA-В27 выявлен у 135 (96%) пациентов, периферический артрит – у 43 (30%), другие внескелетные проявления – у 46 (32%). Начало увеита в первые 10 лет с момента развития АС отмечалось у 81 (58%) больного, после 10 лет – у 21 (15%), у 37 (26,4%) увеит был первым клиническим проявлением АС. У 33 (24%) пациентов было более 10 эпизодов увеита на протяжении болезни, у 17 (12%) – более двух атак в год, у 18 (13%) – хроническое течение увеита. У 118 (84%) был изолированный иридоциклит, у 12 (8%) – панувеит, у 2 (1,5%) – изолированный задний увеит. У 122 (87%) больных был односторонний увеит, у 18 (13%) – двусторонний, у 45 (36%) – поочередное поражение глаз (OD–OS). Осложнения увеита с нарушением зрения отмечены у 41 (29%) пациента: синехии – у 26 (18%), деструкция стекловидного тела – у 20 (14%), катаракта – у 32 (23%), глаукома – у 13 (9%) макулопатия – у 6 (4%), лентовидная дегенерация роговицы – у 6 (4%), частичная атрофия зрительного нерва – у 3 (2%). Выявлена прямая корреляция между частотой обострений увеита и образованием синехий, катарактой, глаукомой, деструкцией сте-
кловидного тела.

Заключение. Увеит при АС характеризуется в большинстве случаев односторонним иридоциклитом (84%), началом преимущественно в первые 10 лет болезни (84,4%), в 25% случаев протекает с частыми рецидивами: более двух обострений в год и более 10 на протяжении болезни. У 1/3 больных выявлены осложнения со снижением зрения, развитие которых коррелировало с частотой обострений увеита.

Основным симптомом остеоартроза (ОА) является боль. Механизмы хронической боли при ОА до конца не
изучены.
Цель работы – изучить ключевые механизмы хронической боли у пациентов с ОА коленных суставов.

Материал и методы. Обследовано 80 женщин в возрасте 45–65 лет с хронической болью при ОА коленного сустава. Проводились клинические ревматологическое и неврологическое исследования, скрининг нейропатической боли (опросники PainDETECT и DN4), учитывались продолжительность и интенсивность боли, выполнялся тест WOMAC и производилась оценка аффективных нарушений (анкета HADS). Определялась степень деструктивных изменений коленных суставов по данным рентгенографии и ультразвукового исследования.

Результаты. По опроснику DN4 25 (30%) больных набрали 4 балла и более, т. е. имели признаки нейропатической боли, и 55 (70%) не имели нейропатического компонента боли (<4 баллов). При неврологическом обследовании поражения соматосенсорной системы в обеих группах выявлено не было. Однако при исследовании болевой чувствительности в 60% случаев отмечалась гипералгезия. Для пациентов, имеющих признаки нейропатической боли, более характерно наличие вторичной гипералгезии, распространяющейся далеко от области пораженного сустава.

Заключение. 30% больных ОА испытывали боль разного уровня, в основе которой лежат два механизма: ноцицептивный и нейропатический. В то же время отсутствие поражения соматосенсорной системы не позволяет расценить имеющуюся у этих пациентов боль как нейропатическую и указывает на ее дисфункциональный характер. Наличие признаков нейропатической боли и гипералгезии вторичного характера может быть клиническим признаком центральной сенситизации. В связи с этим рациональная терапия хронической боли при ОА помимо НПВП должна также включать препараты центрального действия, используемые для лечения нейропатической боли.

Отсутствие достоверных данных по распространенности ревматических заболеваний (РЗ) на территории
Республики Таджикистан, расхождение в статистических цифрах и ощутимый рост регистрации запущенных форм этих болезней явилось основанием для проведения анализа госпитальной заболеваемости РЗ на примере крупнейшего республиканского медицинского учреждения страны.
Цель исследования – представить структуру, частоту и клиническую картину РЗ у пациентов, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Национального медицинского центра здоровья (НМЗЦ) Республики Таджикистан (г. Душанбе).

Материал и методы. В статье приведены данные ретроспективного анализа 4716 историй болезней пациентов, госпитализированных в специализированное ревматологическое отделение НЦМЗ за период
2005–2010 гг. Все пациенты условно были распределены на две группы: больные с РЗ воспалительного
(n=2872) и невоспалительного или метаболического (n=1844) генеза.

Результаты исследования. Было установлено, что среди воспалительных ревматических болезней лидирующую позицию занимают ревматоидный (n=1481) и реактивный (n=598) артриты, а среди невоспалительных и метаболических – соответственно остеоартроз (n=1243) и подагра (n=157). Рост регистрации РЗ подтверждается тем, что за 5 лет число обращений возросло с 729 до 1032 в год. При этом у женщин РЗ выявлялись чаще, чем у мужчин (соответственно в 66 и 34% случаев). Средний возраст пациентов с РЗ составил 41,05±11,79 года, что подтверждает факт поражения наиболее трудоспособного слоя населения страны. Также четко прослеживалась коморбидность у больных с РЗ, причем наиболее часто выявлялись кардиоваскулярная патология, метаболический синдром и гастропатии.

Заключение. В структуре РЗ воспалительного генеза на первый план выступают ревматоидный и реактивный артриты, важное место среди причин госпитализации занимает остеоартроз. РЗ поражают трудоспособный слой населения. Также РЗ свойственна половая избирательность: во всех возрастных группах чаще отмечается поражение женщин. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями у больных РЗ являются кардиоваскулярные болезни, метаболический синдром и гастропатии.

Цель – изучение артродезирования плюснефалангового сустава I пальца (I ПлФС) у больных ревматоидным артритом (РА) с hallux valgus, методов фиксации артродеза, выявление осложнений, оценка отдаленных результатов.

Материал и методы. Наблюдалось 86 пациентов с РА, соотношение женщин и мужчин – 3,2:1, средний возраст 53,8±9,5 года (18–75 лет), серопозитивных по ревматоидному фактору – 80, серонегативных – 6.  Низкая активность установлена у 72 больных, умеренная – у 14. II стадия РА была у 31,4%, III – у 62,8%, IV– у 5,8%, I и II функциональный класс – у 52,3 и 47,7% больных соответственно. Все пациенты были с hallux valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы – digitis V rheumaticus (DVR). Использовались стандартная глобальная реконструктивная операция (сГРО) и ее модернизированный вариант (мГРО). Обе операции включали артродезирование I ПлФС с фиксацией остеосинтеза спицами Киршнера и компрессионными скобками в группах А и Б соответственно. Оценка результатов хирургического лечения проводилась раздельно – для I и II–V пальцев стопы. В данной работе представлены только результаты артродезирования I ПлФС.

Результаты. Результат оценки I ПлФС с hallux valgus в соответствии с AOFAS до и через 2,3±1,5 года после операции в группе А составлял в среднем 35,51±8,16/82,32±6,09 балла, в группе Б – 39,93±6,65/82,26±5,59 балла соответственно. Несостоятельность артродеза I ПлФС установлена у 3 пациентов группы Б, ее частота составила 2,15%. До операции 3 из 141 стопы имели II степень вальгусного отклонения в пределах 21–40°; III (41–60°) и IV (>60°) степени вальгусного отклонения отмечены в 90 и 48 стопах соответственно. Через 2,3 года после артродезирования нормальные вальгусные отклонения (10–11°) выявлены в 131, II степени (12–20°) – в 10 стопах.

Заключение. Высокая эффективность артродезирования ПлФС у больных РА с hallux valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза (2,15) достигнуты в результате применения дифференцированных способов фиксации артродеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8% случаев.

Цель – оценка ранней эффективности и безопасности внутрисуставной терапии гонартроза препаратом гиалуроновой кислоты Русвиск в сравнении с Остенилом.

Материал и методы. В рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование включено 50 пациентов с остеоартрозом коленного сустава II–III стадии, болями при движении >40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и индексом Лекена от 4 до 12. Все пациенты получили курс из трех внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты с интервалом в 7 дней: 25 больным вводился Русвиск (молекулярная масса 3500 кДа), 25 – Остенил (молекулярная масса 1200–1400 кДа). Через 1, 2, 3 нед после первого введения препарата регистрировалась динамика индекса WOMAC, боли при движении и в покое по ВАШ, выполнялась общая оценка эффективности терапии пациентом и врачом, а также оценка эффективности по критерию OMERACT-OARSI.

Результаты. Через 3 нед после первой инъекции отмечено достоверное снижение интенсивности боли
при движении (в группе Русвиска на 69%, в группе Остенила на 55%) и суммарного индекса WOMAC
(в группе Русвиска на 63%, в группе Остенила на 60%) при отсутствии межгрупповых различий. Достоверное снижение боли в покое наблюдалось только у пациентов группы Русвиска во время всех визитов. При общей оценке эффективности терапии пациентом преимущества отмечены у отечественного препарата, а при оценке врачом межгрупповых различий во время всех визитов не было. Ответ на терапию по критерию OMERACT-OARSI наблюдался у 88% пациентов в группе Русвиска и у 64% в группе Остенила. Кратковременную боль в месте инъекции испытывали 64% пациентов в группе Русвиска и 72% в группе Остенила.

Заключение. Внутрисуставная терапия препаратом гиалуроновой кислоты Русвиск по своему влиянию на выраженность боли и функциональные показатели у больных гонартрозом сопоставима с применением препарата Остенил.

Рассматриваются механизмы действия цитокинов BAFF/BLyS и APRIL при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, зависимость клинико-лабораторной активности ревматоидного артрита (РА) и системной красной волчанки (СКВ) от уровней этих цитокинов, влияние терапии генно-инженерными биологическими препаратами на уровень BAFF/BLyS и APRIL при РА и СКВ.

В обзоре освещена проблема прогрессирования остеоартроза коленных суставов. Показано, что наиболее
значимыми предикторами прогрессирования заболевания являются: женский пол, интенсивная боль в коленных суставах, наличие синовита, деформация суставов, повышенный индекс массы тела, травмы в анамнезе, высокие значения минеральной плотности кости осевого скелета и субхондральных отделов бедренной и большеберцовой костей, наличие отека костного мозга. Несмотря на множество проведенных исследований по выявлению факторов риска прогрессирования гонартроза, результаты остаются противоречивыми и требуют дальнейшего его исследования.

Данный обзор посвящен рассмотрению факторов риска (ФР) развития остеопороза (ОП) у больных ревматоидным артритом (РА) – как связанных с основным заболеванием, так и не связанных. Предполагается, что наиболее значимыми предикторами снижения минеральной плотности кости являются тяжелое течение РА, выраженная функциональная недостаточность по HAQ, терапия глюкокортикоидами, пожилой возраст, недостаточная масса тела или низкий индекс массы тела, наличие менопаузы. Однако, несмотря на большое количество проведенных исследований, результаты по ФР ОП остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.

Считается, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), как и другие ревматические заболевания, имеет тесную патогенетическую связь с метаболическими нарушениями и ранним атеросклерозом. Однако распространенность метаболического синдрома (МС) и его отдельных компонентов как у здоровых детей и подростков финно-угорской народности, так и у пациентов с ЮИА не известна.
Целью работы явилось изучение распространенности метаболических нарушений у детей с ЮИА, проживающих в Республике Мордовия.

Материал и методы. Обследовано 82 ребенка (из них 44 девочки) в возрасте от 10 до 18 лет с ЮИА.

Результаты. Полный симптомокомплекс МС диагностирован у 36,6% больных, среди которых преобладали пациенты с системным артритом и полиартритом. Наиболее часто выявлялись дислипидемия, ожирение и артериальная гипертензия (АГ), которые коррелировали с активностью заболевания и дозой системных глюкокортикоидов (ГК).

Выводы. ЮИА сопряжен с высокой распространенностью метаболических нарушений, которые лишь частично (АГ и нарушение углеводного обмена) связаны с приемом ГК, а в основном опосредованы высокой воспалительной активностью болезни.

Представлен случай гигантоклеточного артериита, первыми клиническими симптомами которого стали повышение температуры тела и развитие инфаркта в бассейне левой позвоночной артерии. По данным
магнитно-резонансной ангиографии выявлено ее протяженное сужение. В лабораторных данных обращало на себя внимание значительное увеличение СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ) в крови. При направленном обследовании пациентки выявлено отсутствие пульсации на пальпируемых височных артериях. Диагноз подтвержден специфическими данными биопсии, включая обнаружение гигантских многоядерных клеток. На данном примере авторы обсуждают проблемы диагностики заболевания, роль лучевых методов (ультразвуковое ангиосканирование, магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая ангиография, позитронно-эмиссионная томография) и необходимость настороженности в отношении лиц пожилого возраста со значительным увеличением СОЭ и повышенным уровнем СРБ.