На примере ревматологии  в статье рассмотрены современные тенденции развития  медицинской науки в XXI в. Подчеркивается, что биохимия, генетика и молекулярная биология становятся  центральным узлом научных приоритетов, притягивающим к клинической медицине  и ревматологии  нейронауки (включая когнитивную и вычислительную нейробиологию, нейроинформатику) и психологию. Современная ревматология  эффективно адаптирует современные научные достижения, что способствует существенному прогрессу фундаментальной и клинической медицины. Расшифровка ключевых иммунных механизмов патогенеза иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) позволила создать при помощи методов биотехнологии принципиально новые препараты – генно-инженерные биологические препараты, «малые» молекулы, способные селективно  воздействовать на определенные звенья патогенеза и минимально затрагивать общее функционирование иммунной системы. Это позволило существенно повысить эффективность лечения ИВРЗ с достижением у многих пациентов длительной стойкой ремиссии  и способствовало значительному расширению представлений о патологии человека. Предполагается, что большинство перспективных исследований в области фармакотерапии ИВРЗ в направлении персонифицированной медицины будут основываться на постгеномных технологиях, включая протеомику, транскриптомику, метаболомику, эпигеномику, а также интегрированном применении цифровых методов. 

Многообразие клинических проявлений системной красной  волчанки  (СКВ),  волнообразное течение с чередованием ремиссий  и обострений  делают это заболевание одним из наиболее трудных для диагностики, лечения и оценки  эффективности терапии.

Несмотря  на то что разработанные в последние  годы методы ранней диагностики, способы применения комбинированной патогенетической терапии и мониторинга течения болезни привели  к увеличению  выживаемости (≥90%) и продолжительности жизни пациентов с СКВ, остается еще много нерешенных проблем. В частности, эффективность лечения СКВ пока не достаточна и полностью  контролировать активность  заболевания удается нечасто. Рецидивирующее течение СКВ в сочетании  с коморбидной патологией, а также неблагоприятным воздействием  глюкокортикоидов (ГК) и иммуносупрессантов способствует накоплению необратимых  органных повреждений.

Статья посвящена обзору обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR)  по лечению СКВ, которые были опубликованы в 2019 г. Представлены комментарии и дискуссионные вопросы с учетом российских  рекомендаций по лечению СКВ.

Пациенты с псориатическим артритом (ПсА) имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с общей популяцией. Значимый вклад в развитие ССЗ и их осложнений у больных ПсА вносят воспаление и традиционные факторы риска (ФР) ССЗ, в том числе дислипидемия. Цель — оценить динамику показателей липидного профиля у больных ранним ПсА (рПсА) на фоне терапии адалимумабом (АДА) в течение 3 мес наблюдения.

Материал и методы. В исследование включено 16 больных ранним ПсА (рПсА) — 11 женщин, 5 муж-чин, медиана (Me) возраста — 45,5 года, длительности заболевания — 7,7 мес. АДА вводился подкожно по 40 мг 1 раз в 2 нед в течение 3 мес. До и через 3 мес после начала терапии АДА у всех пациентов определяли индекс DAS, уровень С-реактивного белка (СРБ), традиционные ФР ССЗ, в том числе показатели липидного профиля: уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и коэффициент атерогенности (КА). По шкале SCORE оценивался 10-летний риск фатальных ССЗ.

Результаты и обсуждение. Нарушения липидного профиля, преимущественно связанные с повышением уровня ХС ЛПНП, выявлены у 11 (69%) пациентов; 10-летний суммарный риск фатальных ССЗ по шкале SCORE был низким у 10 (62,5%) и умеренным у 6 (37,5%) больных. Выявлена корреляция исходных значений индекса DAS с ТГ (r=0,53; p<0,05) и КА (r=0,57; p<0,05); уровня ЛПВП с DAS (r=-0,68; p<0,05), число болезненных (r=-0,63; p<0,05) и припухших суставов (r=-0,65; p<0,05).

Через 3 мес после начала терапии АДА у 15 (94%) больных достигнута ремиссия рПсА, у одного пациента (6%) — низкая активность заболевания. Обнаружено повышение медианы уровня ОХС с 4,9 [4,5; 5,9] до 5,5 [4,9; 6,3] ммоль/л (p=0,01) и ТГ с 0,8 [0,7; 1,4] до 1,1 [0,9; 1,4] ммоль/л (p=0,03). Не отмечено достоверной динамики уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и КА, их медианы в начале и в конце терапии составляли: 3,3 [2,8; 4,1] и 3,6 [3,3; 4,1] ммоль/л, 3,0 [1,2; 1,5] и 1,3 [1,2; 1,6] ммоль/л, 2,6 [2,3; 3,6] и 3,2 [2,4; 3,6] соответственно. Наблюдалась тенденция к нарастанию частоты нецелевых значений ОХС с 44 до 75%, ХС ЛПНП с 69 до 81%, ТГ с 12,5 до 19%, КА с 37,5 до 62,5% (p>0,05).

Заключение. Изменения показателей липидного профиля обнаружены у 69% больных рПсА и коррелировали с активностью заболевания. Снижение воспалительной активности на фоне терапии АДА сопровождалось увеличением уровня ОХС и ТГ.

Цель исследования – изучить влияние  терапии ингибитором рецепторов  интерлейкина 6 тоцилизумабом (ТЦЗ)  на динамику  уровня N-терминального фрагмента  предшественника мозгового натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) в течение 12-месячного периода наблюдения.

Материал и методы. Обследован  31 пациент с РА (26 женщин  и 5 мужчин) с неэффективностью и/или непереносимостью базисных противовоспалительных препаратов  (БПВП); медиана возраста составила 54 [45; 61] года; продолжительности болезни – 110 [62; 168] мес; DAS28 – 6,2 [5,1; 7,1]; SDAI – 35,0 [23,9; 51,0], CDAI – 30,0 [21,0; 42,0], все больные были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ),  84% – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Внесуставные  проявления выявлялись  у 54% больных. В исследование не включались  пациенты  с РА, имеющие  хроническую сердечную недостаточность. У больных РА обнаружена  высокая частота традиционных факторов  риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):  артериальная гипертензия – у 75%, дислипидемия – у 61%, курение – у 17%, избыточная масса тела – у 61%, отягощенная наследственность по ССЗ – у 36%, гиподинамия – у 68% больных. Ишемическую болезнь сердца диагностировали у 11% пациентов. В 45% случаев отмечена неэффективность  трех и более БПВП, в 55% – непереносимость предшествовавшей терапии БПВП. Пациенты получали ТЦЗ по 8 мг/кг каждые 4 нед: 39% – в виде монотерапии, 61% – в комбинации с метотрексатом (МТ), медиана дозы 20 [18; 25] мг/нед.  Оценка  уровня NT-proBNP проведена  у всех пациентов с РА до начала терапии и после 12 мес лечения ТЦЗ.

Результаты и обсуждение. Через 12 мес после назначения ТЦЗ у 54% пациентов отмечалась ремиссия  заболевания (DAS28 <2,6), у 46% – низкая  активность  (2,6≤ DAS28 <3,2), выявлено  снижение  медианы DAS28 с 6,2 [5,1; 7,1] до 2,7 [1,5; 3,3] (р<0,01),  СОЭ с 38 [24; 54] до 8 [4; 16] мм/ч  (р<0,01),  уровня СРБ с 27 [10; 49] до 0,5 [0,2; 0,7] мг/л (р<0,01) и NT-proBNP с 75,8 [43,0; 100,7] до 37,8 [25,1; 78,5] пг/мл  (р=0,01), хотя частота обнаружения его повышенных значений (≥100 пг/мл)  не изменилась (13%). Обнаружена  корреляция ΔNT-proBNP  с ΔСОЭ (r=0,43;  p<0,05) и с ΔСРБ (r=0,46;  p<0,05). Связи между ΔNT-proBNP, индексами активности РА, РФ и АЦЦП крови не было. Уровень NT-proBNP у больных, получающих монотерапию ТЦЗ и комбинацию  ТЦЗ+МТ, существенно  не различался.

Заключение. После 12 мес лечения на фоне подавления активности РА выявлено  снижение  уровня NT-proBNP  как при монотерапии ТЦЗ,  так и при использовании комбинации ТЦЗ с МТ. Снижение концентрации NT-proBNP ассоциировалось с уменьшением острофазовых  показателей (уровня СРБ и СОЭ). Контроль активности РА приводит к снижению повреждающего  действия воспаления на миокард.

Длительность  ремиссии  и минимальной активности болезни (МАБ) при лечении  генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и после их отмены у больных ранним  псориатическим артритом (ПсА) изучены недостаточно.

Цель исследования – изучить сроки наступления и длительность ремиссии  и МАБ после назначения и отмены ГИБП у больных ранним  ПсА, наблюдавшихся по принципам стратегии «Лечение до достижения цели» (treattotarget, Т2Т).

Материал и методы. В исследование включено  34 больных ранним  ПсА (18 мужчин, 16 женщин), соответствующих критериям CASPAR, принимавших участие во Всероссийском регистре, наблюдавшихся по принципам стратегии Т2Т. Средний  возраст больных составил 38±11 лет, длительность ПсА – 12,0±10,0 мес, псориаза – 89,8±91,1 мес. В начале наблюдения медиана DAS составляла 4,05 [3,72; 5,10], DAPSA – 33,55 [28,34;41,77]. Всем больным назначался ГИБП (адалимумаб – 21 пациенту,  устекинумаб – 8, цертолизумаба пэгол – 3, этанерцепт – 2) в комбинации с метотрексатом. Медиана  длительности  терапии составила 9 [6,5; 15] мес. Оценивали активность  и эффективность терапии ПсА по DAS, DAPSA и критериям MAБ (число болезненных суставов ≤1, число припухших суставов ≤1, PASI ≤1 или BSA ≤3, оценка боли пациентом ≤15 мм, оценка активности заболевания пациентом ≤20 мм по визуальной аналоговой  шкале, HAQ ≤0,5,  энтезиты≤1) в начале исследования и каждые 3 мес. Определяли количество  больных, достигших ремиссии  (DAS<1,6, DAPSA ≤4) или МАБ (5 критериев  из 7) на фоне терапии ГИБП хотя бы 1 раз за 24 мес наблюдения. Обострением считали отсутствие ремиссии  или МАБ к моменту осмотра. Определяли длительность ремиссии и МАБ после отмены ГИБП на основании индексов  активности в момент осмотра врачом 1 раз в 3 мес.

Результаты и обсуждение. В течение 24 мес наблюдения ремиссия  по DAS/DAPSA  была достигнута хотя бы1 раз у 28 (82%) / 27 (79%) больных соответственно, МАБ – у 28 (82%). Первая ремиссия  по DAS/DAPSA  наступала в среднем через 4,8±2,2  / 5,8±3,2  мес, МАБ – 4,0±1,9  мес. Средняя  длительность ремиссии  по DAS/DAPSA  составила 9,1±5,0  / 8,3±5,0  мес соответственно, МАБ – 11,0±5,5  мес. Ответили на терапию,но не достигли ремиссии  по DAPSA 7 (21%), по DAS и МАБ – по 6 (18%) пациентов. Продолжали получатьГИБП до конца наблюдения 8 пациентов, сохраняя ремиссию.  Прекратили терапию по разным причинам19 пациентов. Обострение после отмены ГИБП было зафиксировано врачом по DAS у 11 (55%) пациентов в среднем через 6,5±2,3  мес и по DAPSA у 12 (60%) через 5,8±2,3  мес. Со слов больных, обострение  после отмены ГИБП развилось  в среднем через 3,5±3,4  мес. У 5 (15%) пациентов наблюдалось обострение  по DAS/DAPSA  на фоне терапии ГИБП в среднем через 11,5±4,7  / 12,0±4,7  мес.

Цель исследования – представить случаи сочетания болезни Бехчета (ББ) с аксиальным спондилоартритом (аксСпА).

Материал и методы. За период с 1990 по 2018 г. в ФГБНУ  НИИР им. В.А. Насоновой было обследовано 470 пациентов с ББ, удовлетворявших критериям ISGBD.  У 9 из них ББ сочеталась с аксСпА; 7 из 9 соответствовали модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилита  (АС) 1984 г. и двое – критериям нерентгенологического аксСпА ASAS 2009 г.

Результаты и обсуждение. Большинство пациентов были мужчины (55,6%). У 6 пациентов ББ предшествовала аксСпА. Симптомы АС присоединились в среднем через 8,4 [2; 10] года от возникновения клинических проявлений ББ. У трех пациентов ББ развилась через 9–15 лет от появления первых симптомов  аксСпА. Средняя  продолжительность ББ составила 14,0±7,8  года, а аксСпА – 10,9±6,2  года. Все пациенты  были позитивными по HLA-B27, у трех был выявлен  B5-антиген. Все 9 пациентов имели слизисто-кожные проявления, характерные  для ББ. У 4 больных диагностировано поражение  глаз: генерализованный увеит с ангиитом сетчатки, задний увеит с ангиитом сетчатки или без него. В 44,4% случаев обнаружено  поражение  желудочно-кишечного тракта. Периферический артрит был у всех пациентов. Вовлечение  энтезисов  отмечено у 66,7% больных. Рентгенологические признаки двустороннего  сакроилиита, соответствующего модифицированным  Нью-Йоркским критериям, были выявлены  у 7 (77,8%), активные  воспалительные изменения в области крестцово-подвздошных суставов по данным МРТ – у 3 (33,3%) больных.

Заключение. В повседневной клинической практике  необходимо  учитывать возможность перекреста  между ББ и аксСпА,  что будет способствовать выбору оптимальной стратегии лечения.

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных проявлений системной красной  волчанки  (СКВ) с поражением нервной  системы в киргизской когорте.

Материал и методы. В проспективное исследование включены  460 пациентов с достоверным  диагнозом  СКВ, верифицированным согласно диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 1997 г. и SLICC 2012 г., наблюдавшихся в клинике Национального центра кардиологии и терапии им. академика М. Миррахимова (НЦКТ) с января 2012 г. по декабрь 2017 г. по программе  Евразийского регистра РЕНЕССАНС. Признаки поражения нервной  системы были выявлены  у 103 (22,39%) из 460 пациентов с СКВ. С целью оценки  нейропсихических проявлений СКВ (НПСКВ) использовались классификационные критерии  ACR 1999 г. Нейропсихические нарушения диагностировались психиатром  по МКБ-10. Когнитивные расстройства  выявлялись  психологом  с применением специфического теста Mini-Mental State Examination (MMSE;  мини-схема исследования психического  состояния пациента).

Результаты и обсуждение. Различные НПСКВ были выявлены  у 103 (22,39%) из 460 пациентов. Согласно критериям ACR 1999 г. у 103 пациентов было диагностировано 155 различных НПСКВ, в том числе 123 (79,35%) – нарушения со стороны центральной нервной  системы (ЦНС) и 32 (20,65%) – периферической нервной  системы (ПНС). Число очаговых и диффузных  расстройств  ЦНС  составило 76 (61,79%) и 47 (38,21%) соответственно. У большинства больных с диффузными НПСКВ наблюдался  психоз, основными проявлениями которого были зрительные  и слуховые галлюцинации (72,34%), а с очаговыми НПСКВ – цереброваскулярная болезнь (43,42%), с высокой  частотой иммунологических нарушений с повышением уровня антиядерных антител к двуспиральной ДНК и гипокомплементемией (95,56; 86,52 и 73,85% соответственно). У пациентов с поражением ЦНС  достоверно чаще, чем при поражении ПНС, выявлялись  волчаночный нефрит и гематологические нарушения (лейкопения, лимфопения и тромбоцитопениея), а также высокая иммунологическая активность.

Заключение. У большинства больных с диффузными НПСКВ наблюдался  психоз, в виде зрительных  и слуховых галлюцинаций (72,34%), а с очаговыми НПСКВ – цереброваскулярная болезнь (43,42%) с высокой частотой иммунологических нарушений. У пациентов с поражением ЦНС  достоверно чаще встречались  волчаночный  нефрит и гематологические нарушения с высокой  иммунологической активностью по сравнению с больными, имевшими поражение  ПНС.

Среди пациентов, соответствующих критериям системной склеродермии (ССД),  имеется подгруппа больных, у которых не выявляются специфичные для ССД антиядерные антитела, но имеются антитела к рибонуклеопротеину (анти-U1РНП). Клиническое значение  этого вида антиядерных антител при ССД не ясно. Наличие анти-U1РНП представляет  большой интерес, так как они не только присутствуют при других ревматических заболеваниях, но и рассматриваются как маркер смешанного заболевания соединительной ткани.

Цель исследования – выявить частоту анти-U1РНП у больных ССД и дать клиническую и лабораторную  характеристику  больных, позитивных по этим антителам.

Материал и методы. Обследовано  330 больных, соответствующих критериям ССД (ACR/EULAR 2013), наблюдавшихся в ФГБНУ  НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2012 по 2017 г. Анти-U1РНП определялись иммуноферментным методом (референсные значения 0–25 Ед/мл).

Результаты и обсуждение. Анти-U1РНП обнаружены  у 65 (19,7%) больных ССД (85% были высокопозитивными, 15% – низкопозитивными). Группа включала 8 мужчин и 57 женщин, средний возраст – 46±14 лет. Давность болезни составила 11±7,9 года. Поражение кожи было минимальным, 59 (91%) больных имели лимитированную форму болезни с наличием  отека кистей (склередема) в 40% и склеродактилии – в 60% случаев. Феномен Рейно присутствовал у всех больных. В половине  случаев наблюдались  периферические ишемические нарушения:  дигитальные  рубчики и/или язвочки  (43%), а также некрозы  и язвы других локализаций, которые встречались  относительно редко (8%). Интерстициальное поражение  легких (ИПЛ)  было обнаружено  в 63% случаев. Повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) ≥40 мм рт. ст. по данным эхокардиографии  (ЭхоКГ) выявлено  в 26% случаев и преимущественно ассоциировалось с наличием  ИПЛ,  у трех больных была подтверждена легочная артериальная гипертензия. Поражение пищевода было обнаружено у 61% пациентов. У трети больных имелись признаки склеродермической кардиопатии. Особенностью группы являлось частое поражение  опорно-двигательного аппарата: суставов (артралгии  и/или синовиты  в 65% случаев) и мышц (миопатия слабой или умеренной  степени выраженности у 43% больных). Нередко повышались СОЭ и уровень С-реактивного белка. Частым было сочетание  с синдромом  Шегрена  (у трети больных). Не было зафиксировано ни одного случая склеродермической почки, средние показатели  функции почек были в пределах нормальных величин, однако у 17% больных скорость  клубочковой фильтрации была ниже 80 мл/мин/м². Все больные были позитивны по антинуклеарному фактору (Hep-2), кроме того, выявлялись  ревматоидный  фактор (22%), антитела к Ro/SS-A  (41%), La/SS-B (18%), двуспиральной ДНК (42%), Scl70 (7%), антицентромерным антителам (9%); 39 из 55 (71%) высокопозитивных по анти-U1РНП больных соответствовали критериям смешанного заболевания соединительной ткани, предложенным R. Kasukawa и соавт. (1987). Заключение. Проведенное исследование позволяет  обсуждать наличие  особого фенотипа ССД, отличающегося своеобразными клиническими проявлениями на фоне гиперпродукции анти-U1РНП.

Болезнь депонирования кристаллов  пирофосфата кальция  (БДПК) входит в число самых распространенных воспалительных ревматических заболеваний, однако исследования по изучению рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)  при БДПК  не проводились.

Цель исследования – стратификация риска ССЗ у пациентов с БДПК  на основе алгоритма систематической оценки  коронарного риска (SCORE), позволяющего определить  индивидуальный 10-летний  риск смерти от ССЗ.

Материал и методы. В одномоментное одноцентровое исследование по изучению риска ССЗ включено 118 пациентов с БДПК  (43 мужчины и 75 женщин). Лабораторные исследования включали определение натощак  сывороточного уровня глюкозы,  общего холестерина,  мочевой  кислоты, магния,  фосфора, общего кальция.  Уровень С-реактивного белка (СРБ)  измеряли  высокочувствительным методом,  за высокий был принят  уровень >5 мг/л,  паратгормон определялся хемилюминесцентным иммуноаналитическим методом. Всем больным  с помощью  таблицы  SCORE  проводилась  оценка  суммарного  сердечно-сосудистого риска.

Результаты и обсуждение. Средний  возраст пациентов составил 60,7±12,4  года. У 59 (50%) больных выявлен очень высокий, у 6 (5%) – высокий  риск смерти от ССЗ по шкале SCORE,  только в 10% случаев данный риск был связан исключительно с возрастом (>65 лет); 60 из 118 пациентов (50,8%) не имели предшествующих сердечно-сосудистых событий или факторов  риска атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца была выявлена  у 28,8% из 118 пациентов, артериальная гипертензия (АГ) – у 64%, сахарный диабет (СД) – почти у 15%. Средние значения SCORE  у мужчин и женщин  достоверно  не различались. Уровень СРБ у мужчин был выше, чем у женщин  (8,6±4,6 и 7,3±3,5  мг/дл соответственно; р=0,04).  Скорость  клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин выявлена  у 11 пациентов с очень высоким  риском  ССЗ,  обусловленным наличием ХБП, у двоих из них также диагностирован СД, у двоих – хроническая сердечная  недостаточность и в анамнезе  у одного – перенесенный инсульт,  у одного – инфаркт  миокарда.  У пациентов с СКФ <100 мл/мин чаще встречался  высокий  риск по шкале SCORE,  чем при СКФ  >100 мл/мин: у 60 из 98 (61%) и у 5 из 20 (25%) пациентов, соответственно (р=0,003). Гиперпаратиреоз (ГПТ) выявлен  у 12 (10%) пациентов, и 7 из них имели очень высокий  риск по шкале SCORE,  однако гиперкальциемия определялась  только в трех случаях. Результаты стратификации SCORE  общей группы показали, что у 64 из 118 (54,2%) пациен тов с БДПК  был очень высокий  или высокий  риск, причем ровно в половине  случаев (у 59 пациентов) он был очень высоким.

Заключение. Половина пациентов с БДПК  имеют очень высокий  сердечно-сосудистый риск. Помимо  высокой частоты выявления традиционных факторов  сердечно-сосудистого риска (АГ, курение,  гиперхолестеринемия и СД), при определении риска ССЗ у пациентов с БДПК  следует учитывать наличие  хронического микрокристаллического воспаления, сопутствующие  обменные  нарушения и заболевания (гиперурикемия, ГПТ, снижение  функции почек).

В лекции подробно  рассматриваются современные представления об эпидемиологии, патогенезе,  клинических проявлениях болезни/синдрома Бехчета, а также принципы диагностики, оценки  активности и тяжести заболевания, подходы к терапии.

Ревматоидныйартрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным  поражением внутренних  органов,  приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.  В спектре «провоспалительных» цитокинов, принимающих участие в патогенезе РА, большое внимание уделяется изучению роли интерлейкина 6 (ИЛ6). Внедрение в клиническую практику моноклональных антител к ИЛ6-рецепторам тоцилизумаба  и сарилумаба,  ингибирующих активность  этого цитокина, является важным шагом на пути совершенствования терапии РА. В обзоре рассмотрены данные основных  рандомизированных контролируемых исследований, касающихся эффективности и безопасности сарилумаба при РА, и обсуждены перспективы применения сарилумаба в терапии этого заболевания.

Системная красная  волчанка (СКВ) с ювенильным началом является  существенной и актуальной проблемой в практике  педиатров и ревматологов как на этапе верификации диагноза,  так и при выборе терапевтической тактики с учетом особенностей дебюта, вариантов  течения и высокой  вероятности неблагоприятного прогноза.  Несмотря  на огромный  прогресс, достигнутый в ревматологии  в начале XXI в., результаты терапии СКВ у детей и подростков  нельзя считать удовлетворительными: только 13% пациентов, заболевших в детском возрасте, имеют безмедикаментозную ремиссию  во взрослом состоянии при более низком  качестве жизни и большем индексе  повреждения. Целью настоящего  обзора является  анализ эффективности и безопасности ритуксимаба, который, несмотря  на отсутствие официально зарегистрированных показаний, относительно  широко  вошел в реальную клиническую практику детских ревматологов как препарат выбора при высокоактивном, прогностически неблагоприятном течении СКВ.

Медицинская реабилитация представляет собой комплекс немедикаментозных методов, направленных на уменьшение боли и функциональных нарушений, восстановление трудоспособности, социальной активности и психической устойчивости больных. Это необходимая часть лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, во многих случаях (например, при остеоартрите, хронической неспецифической боли в спине и спондилоартритах) столь же важная, как и фармакотерапия. К сожалению, многие российские врачи недооценивают возможности немедикаментозных подходов, ссылаясь на то, что эффективность методов медицинской реабилитации и физиотерапии не оценивалась в ходе клинических исследований, а их терапевтическая значимость не проходила серьезной проверки с позиции «доказательной медицины». Это не совсем так. Настоящий обзор представляет данные большого числа клинических исследований и соответствующих метаанализов, посвященных изучению эффективности наиболее часто применяемых методов медицинской реабилитации: криотерапии, лазерной терапии, магнитотерапии, ультразвуковой терапии, чрескожной электронейромиостимуляции, акупунктуры, мануальной терапии, массажа, лечебной физкультуры.

В ретроспективное исследование вошли 8 пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами (АНЦА-СВ) и поражением тазобедренных суставов (ТБС) с показаниями для выполнения тотального эндопротезирования (ЭП); всего было прооперировано 11 ТБС. Медиана  возраста пациентов к моменту первого ЭП составила 54 [31; 76] года. Продолжительность наблюдения после ЭП варьировала  от 0,5 до 12,5 года (медиана – 3 года). Гранулематоз  с полиангиитом Вегенера был диагностирован у 5 пациентов, микроскопический полиангиит – у двух, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом Черджа–Стросс – в одном случае. В дебюте АНЦА-СВ медиана индекса активности ВVAS составляла 12 [6; 26] баллов, у 4 пациентов индекс прогноза  FFS насчитывал  1 балл (предполагаемая 5-летняя  летальность 21%). У 6 пациентов ремиссия АНЦА-СВ была индуцирована анти-В-клеточной терапией ритуксимабом (РТМ).  В общей сложности  выполнено  10 тотальных ЭП по поводу асептического некроза головки ТБС и еще одно ЭП в связи с переломом шейки бедренной  кости. На момент ЭП в 7 случаях наблюдалась полная ремиссия  АНЦА-СВ (BVAS=0), у одного пациента  – неполная ремиссия  (BVAS=3). Все компоненты эндопротезов были стабильны, без признаков остеолиза.  Во всех случаях в результате ЭП отмечен хороший эффект  с увеличением  функциональной активности ТБС и уменьшением болевого синдрома (по данным опросника Харриса в среднем с 54 баллов перед ЭП до 87 баллов через 6 мес после операции). Ни у одного из пациентов не отмечено рецидива АНЦА-СВ или развития  постоперационных осложнений (за исключением необходимости гемотрансфузии). Собственный опыт свидетельствует о потенциально высокой  эффективности и относительной безопасности тотального ЭП ТБС у больных АНЦА-СВ,  в том числе в случаях тяжелого течения заболевания с неблагоприятными факторами прогноза.  Для снижения риска послеоперационных осложнений (прежде всего тромбоэмболий, инфекций, поздней отсроченной нейтропении, индуцированной РТМ) тотальное ЭП следует проводить в период ремиссии  АНЦА-СВ в условиях контроля  коморбидных состояний и тесного сотрудничества ревматологов и хирургов-ортопедов. В последующие рекомендации по ведению пациентов с ревматическими  заболеваниями при плановом  тотальном ЭП ТБС следует включать пациентов с АНЦА-СВ.